Non solo pillole. le politiche di promozione della cittadinanza dei pazienti psichiatrici in piemonte

    di Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo. -Dipartimento di Culture, Politica e SocietàUniversità di Torino.

    1. Introduzione(1)

    La progressiva riduzione delle risorse destinate alla prevenzione e alla cura del male mentale ha fatto sì che, in molti casi, le politiche di promozione della cittadinanza dei pazienti psichiatrici si siano ridotte alla mera somministrazione di farmaci, di pillole, per l'appunto. Posto che numerosi studi hanno documentato i limiti di un intervento esclusivamente farmacologico (per una rassegna si veda Robert Whitaker, Indagine su di un'epidemia..

    Lo straordinario aumento delle disabilità psichiatriche nell'epoca del boom degli psicofarmaci, Roma, Giovanni Fioriti Editore, 2013), diventa importante prestare attenzione alle politiche non farmacologiche e, più in generale, non sanitarie, concepite per portare a compimento il processo di restituzione del "folle" alla società avviato con la cosiddetta legge Basaglia. In queste pagine mi soffermerò sugli interventi di maggior impatto che si muovono nella direzione indicata, le politiche della casa e quelle del lavoro, realizzate in Piemonte nell'ultimo decennio. La ricostruzione di queste politiche è condotta considerando le attività delle tre maggiori agenzie che, sul territorio regionale, si occupano di casa e lavoro, i Dipartimenti di salute mentale (d'ora in poi DSM), i Servizi socio assistenziali (d'ora in poi SSA) e i Centri per l'impiego (d'ora in poi CpI). Sul piano empirico, lo studio si basa sulla combinazione di due strategie analitiche: l'analisi della documentazione amministrativa prodotta dalle agenzie territoriali coinvolte e la consultazione – attraverso il ricorso a interviste discorsive – degli operatori impegnati nell'attuazione delle politiche qui considerate.

    Dallo studio emerge innanzitutto la marginalità di queste politiche e l'attribuzione – direi impropria – della maggior responsabilità nella loro attuazione ai DSM, chiamati a svolgere un compito per il quale spesso non dispongono delle risorse e delle competenze necessarie. In secondo luogo l'esame degli interventi attuati nel territorio regionale documenta una singolare eterogeneità. Le differenze territoriali osservate, sia nelle politiche per la casa, sia nelle politiche del lavoro, sembrano imputabili ora alle specificità del contesto territoriale, ora alla disponibilità di risorse, ma in molti casi anche a fattori del tutto contingenti, quali la qualità del capitale sociale disponibile dalle diverse agenzie territoriali, l'orientamento del management, o meglio la filosofia d'intervento sostenuta, gli eventi che compongono la storia più recente del territorio di riferimento. Composito è anche il profilo dei destinatari delle politiche di promozione della cittadinanza. Accanto ai pazienti – perlopiù severi – in carico presso i DSM emerge una popolazione dai tratti incerti, costituita da persone la cui differenza non è stata racchiusa all'interno di un'etichetta diagnostica; una popolazione, che con le parole di uno dei nostri interlocutori, identifica un' «area grigia», costituita da persone che si rivolgono ai SSA, non avendo, per così dire, titolo di ottenere il sostegno di un DSM. Diverso, inoltre, è il grado di integrazione socio-sanitaria delle politiche qui messe a tema. Al riguardo occorre tuttavia osservare come il contesto istituzionale e legislativo entro il quale queste pratiche possono trovare attuazione congiura contro l'integrazione socio-sanitaria. Di fatto, laddove l'integrazione si realizza, pur non configurandosi come una pratica contra legem, finisce per coincidere con un piccolo miracolo istituzionale, che si realizza in un contesto ostile o, quantomeno, non facilitante.

     

    2. Le politiche della casa

    L'attuazione delle politiche abitative è demandata a due agenzie, il DSM e i SSA. In quel che segue daròconto delle politiche avviate da ciascuna agenzia e del difficile rapporto di integrazione fra esse.

    Le politiche residenziali promosse dai DSM si dispongono su di un ampio spettro che prevede livellidi assistenza sanitaria e promozione dell'autonomia dei pazienti diversificati. Accanto a misure caratterizzate da un alto grado di medicalizzazione, quali le Comunità protette, le Residenze Sanitarie Assistenziali, e le Comunità alloggio, si osservano soluzioni che promuovono l'autonomia dei pazienti, offrendo loro, non solo un tetto sotto cui vivere, ma uno spazio proprio entro cui abitare: i Gruppi appartamento e gli Alloggi supportati. Solo queste due misure possono essere definite in senso proprio politiche della casa ed è su queste che mi soffermerò in quel che segue.

    Il Gruppo appartamento è una struttura residenziale, generalmente un appartamento in un normale condominio, in cui – di norma – convivono da due a quindici pazienti. I gruppi che condividono gli spazi del proprio appartamento non sono gruppi di elezione, si tratta cioè di persone che non si sono scelte reciprocamente, ma che sono state raccolte sotto lo stesso tetto dagli operatori del DSM. Ciò fa sì che gli ospiti di queste strutture siano chiamati ad affrontare – spesso in età matura – le asperità di una convivenza con persone che, almeno da principio, sono estranee. Il grado di autonomia promosso da queste forme residenziali varia in ragione del tipo di sostegno all'abitare reso agli ospiti. Distinguiamo così tre categorie di Gruppi appartamento, a bassa, media e alta protezione, in ragione della durata della presenza e della composizione (sanitaria o sociale) dell'équipe che si prende cura degli ospiti.

    L'Alloggio supportato è un'abitazione di cui – a vario titolo – è titolare il paziente che la abita. Dunque, stando a casa propria, il paziente riceve dagli operatori del DSM o dagli operatori di cooperative, un sostegno all'abitare di varia natura, che va dal disbrigo di pratiche burocratiche, al sostegno fattivo alla famiglia (baby-sitting e conduzione della casa), dall'accompagnamento a visite mediche non psichiatriche, fino alla spesa fatta insieme o per conto della persona quando quest'ultima non è in grado di farla autonomamente. Accanto a queste forme di sostegno sociale all'abitare si affiancano interventi sanitari, quali la visita infermieristica per la consegna o la somministrazione della terapia farmacologica. Di norma questi interventi hanno una collocazione e una durata flessibili, in ragione delle esigenze del paziente, sino a configurarsi come mere visite di cortesia o a ridursi a una semplice comunicazione telefonica.

    Seppur con un certo margine di variabilità, tutti i DSM piemontesi utilizzano i Gruppi appartamento, in tutta la loro gamma di "protezione": alta, media, bassa, e questo in ragione del profilo dell'utenza, ma molto spesso anche in ragione delle risorse – abitazioni e personale – di cui dispongono. Quanto all'altra politica della casa messa a tema in questo lavoro, il ricorso agli Alloggi supportati, dallo studio emerge come l'impiego di questa soluzione sia concentrata esclusivamente in alcune porzioni del territorio regionale. Altrove la carenza di risorse economiche, le difficoltà di integrazione con le ATC locali costituiscono il principale limite all'estensione di questa misura.

    La legge di Riforma sanitaria, prevedeva l'integrazione dei servizi sociali e sanitari. La finanziaria del governo Craxi del 1984, l'aziendalizzazione dei servizi sanitari e il consistente ritardo nella definizione dei Livelli essenziali di assistenza (LEA) per la salute mentale, hanno progressivamente reso questo traguardo sempre più lontano. All'interno di questo contesto giuridico la cooperazione fra DSM e SSA risulta, non di rado, problematica, complice la progressiva contrazione dei budget su cui ciascuna agenzia può contare. Sul terreno della salute mentale, l'incontro fra questi servizi molto spesso innesca – a dispetto della retorica del lavoro di rete – la «logica dello scarica-barile». La questione attiene innanzitutto all'attribuzione dei costi, il «chi deve pagare cosa», e qui la regola di composizione delle controversie è semplice. Se l'utente ha una diagnosi psichiatrica, la competenza e i costi che ne discendono tocca al DSM. Viceversa, se l'utente convive con un disagio psichico non codificato in una diagnosi clinica, allora la competenza passa – ancorché non del tutto pacificamente – ai SSA. Accanto a queste due soluzioni, nette, radicali, trovano spazio forme di cooperazione fra DSM e SSA che prevedono gradi diversi di condivisione di responsabilità e costi, ma ciò accade per ragioni del tutto contingenti, dettate più dalla buona volontà degli operatori che dalla conformità a prassi consolidate. Da ciò discende che gli interventi di sostegno all'abitare promossi dai SSA riguardano principalmente l'area del male mentale che sta a cavallo tra il disagio e il disturbo psichico, costituita da persone che si rivolgono ai SSA, non avendo, per così dire, titolo di ottenere il sostegno di un DSM. Le politiche a sostegno dell'abitare promosse dai SSA e destinate a questa categoria di persone possono essere ricondotte a due rubriche. La prima raccoglie due forme di assistenza economica a destinazione vincolata, in specifico, contributi per il pagamento del canone d'affitto e contributi per il pagamento delle utenze. La seconda rubrica raccoglie un insieme composito di azioni a sostegno dell'abitare che insistono nei domini del vitto, dell'igiene e sostegno alle attività quotidiane. Al riguardo occorre comunque sottolineare come le persone gravate da una qualche forma di male mentale che accedono a queste prestazioni lo fanno, non già in ragione del loro status di paziente, ma poiché viene riconosciuta la loro condizione di indigenza.

     

    3. Le politiche del lavoro

    Sebbene le politiche del lavoro per i pazienti psichiatrici non possano in alcun modo essere considerate politiche sanitarie, quel che accade di fatto in Piemonte (non diversamente dal resto d'Italia) è che della loro realizzazione si occupino essenzialmente i DSM, spesso – si è detto – con risorse e competenze non sempre adeguate. La promozione della partecipazione al mondo del lavoro per i pazienti psichiatrici passa principalmente attraverso due canali, la cooperazione sociale e le misure di "collocamento mirato" per le persone disabili stabilite dalla legge 68/1999. Per tutto il ventennio successivo al varo della legge 180/1978 – che come noto imponeva la territorializzazione dei servizi di salute mentale – in Piemonte, le cooperative sociali di tipo B(2), hanno costituito, per i pazienti psichiatrici, il principale canale di ingresso nel mercato del lavoro. Questa forma particolare di cooperazione, basata su un modello di mutualità fra diseguali, permette l'inclusione in contesti lavorativi caratterizzati da una singolare flessibilità che consente di trarre profitto dall'andamento discontinuo delle capacità di lavoro, tipico dei pazienti psichiatrici. Negli ultimi anni, vuoi per l'esaurirsi della tensione etica e politica che sosteneva la partecipazione dei soci "normodotati", vuoi per la contrazione del mercato degli appalti pubblici, questo canale ha sensibilmente ridotto la propria portata, restando il principale canale di inclusione nel mercato del lavoro dei pazienti psichiatrici solo in alcuni dei DSM piemontesi. Le misure di "collocamento mirato", regolate dalla Legge 68/1999 consentono l'inclusione delle persone che scontano una riduzione della capacità lavorativa superiore al 45%. . In ragione delle loro dimensioni, le aziende sono tenute all'assunzione di una quota di lavoratori disabili. Al riguardo occorre osservare come nell'accesso a un'occupazione ai sensi della Legge 68 i pazienti psichiatrici competano con tutti gli altri soggetti disabili, compresi gli invalidi del lavoro, con esiti che il diffuso pregiudizio nei confronti del male mentale rendono facilmente prevedibili. In quel che segue verranno tratteggiate le pratiche di promozione della partecipazione al mondo del lavoro dei DSM e dei CpI.

    Gli interventi di promozione dell'occupazione promossi dai DSM possono essere ricondotti a tre fattispecie: le azioni a sostegno dell'occupabilità, gli inserimenti lavorativi e le azioni dirette a garantire la conservazione del lavoro. Alla prima fattispecie appartengono tutti quegli interventi che precedono l'inserimento lavorativo, e che vanno dalla selezione delle persone da avviare al lavoro, alla valutazione delle loro capacità, sino alla formazione professionale. La selezione dei pazienti da avviare al lavoro viene di norma condotta sulla base di un insieme di criteri comuni ai vari DSM, sui quali si innestano considerazioni specifiche, diverse da contesto a contesto. Di norma i destinatari delle politiche di sostegno dell'occupabilità risultano essere i pazienti con un disturbo severo che mostrano una buona compliancefarmacologica, che accettano cioè di assumere con regolarità le pillole che vengono loro prescritte. Alla seconda fattispecie appartengono quegli interventi orientati all'assunzione a tempo determinato o indeterminato, part-time o full-time del paziente o al rafforzamento delle sue competenze e della sua capacità di tenuta lavorativa e relazionale in un contesto, cosiddetto protetto (segnatamente una cooperativa sociale di tipo B). Alla terza fattispecie, infine, appartengono gli interventi di sostegno e monitoraggio dell'inserimento attivati dai DSM o dai CpI nel medio periodo. Tra questi distinguiamo gli interventi in favore dell'azienda e quelli in favore del paziente. Per quanto riguarda i primi, mentre nei momenti immediatamente successivi all'inserimento lavorativo gli operatori dei DSM offrono un supporto assiduo mediante visite sul luogo di lavoro e incontri con la figura aziendale responsabile dell'inserimento, col passar del tempo l'intensità del monitoraggio si riduce fino a limitarsi a sporadici contatti telefonici. Questo andamento, desiderabile se viene letto come un lento ritorno alla normalità, di fatto non è frutto di una scelta terapeutica, ma è determinato dalla carenza di risorse umane, che impedisce – al di là delle emergenze – una presenza più assidua degli operatori dei DSM. Quanto agli interventi rivolti al paziente-lavoratore, questi, il più delle volte confluiscono nella pratica clinica ordinaria. I problemi di conciliazione fra lavoro e disturbo psichico diventano – ove necessario – tema dei colloqui clinici che i pazienti intrattengono con lo psichiatra di riferimento e solo in alcuni DSM a queste misure si affiancano interventi più specifici, quali, ad esempio la promozione di gruppi di auto-mutuo-aiuto di pazienti-lavoratori. Ciò detto, vediamo ora quel che accade nei CpI.

    Le leve di cui dispongono i CpI per promuove la partecipazione dei pazienti psichiatrici la mondo del lavoro sono due: l'avviamento nominativo e la stipula di convenzioni con ditte non tenute all'obbligo di inserimento lavorativo di disabili. Il primo percorso prevede la proposta di un nome, ossia di un progetto individuale – di norma finanziato attingendo al «Fondo regionale disabili» (il fondo che raccoglie le sanzioni comminate alle aziende per il mancato adempimento della legge 68/99) – definito considerando le necessità del datore di lavoro e il profilo del candidato. La seconda leva, la stipula di convenzioni con aziende non tenute all'obbligo di assunzione di disabili sancito dalla legge 68/99 configura nulla più di una possibilità virtuale, che di rado diventa operativa in ragione di una qualche felice contingenza locale. Il giudizio degli operatori dei CpI sull'efficacia di queste misure per i pazienti psichici, è decisamente critico. Tutti gli intervistati concordano nel definire molto bassa la probabilità di successo dell'inserimento lavorativo di un paziente psichiatrico e ancora più bassa la probabilità che questi riesca a conservare il lavoro.

    Le ragioni di questo insuccesso vengono identificate dagli operatori dei CpI nella scarsa disponibilità di risorse umane, adeguatamente formate, cui affidare la gestione di questi specifici inserimenti. In sintesi, l'idea generale che si ricava dall'analisi delle interviste è che la storia dell'inserimento lavorativo dei soggetti affetti da disturbo psichico sia ancora, troppo sovente, la cronaca di un fallimento annunciato. Le ragioni di cui abbiamo dato conto in questa sezione sono più d'una, alcune attengono al quadro legislativo, altre alla difficile congiuntura economica, altre ancora alle pratiche dei DSM e dei CpI e alla capacità di cooperazione di queste due agenzie.

     
    3. Epilogo

    Lo studio di cui ho compendiato i risultati documenta – insieme – la marginalità e l'eterogeneità delle politiche non sanitarie di promozione della cittadinanza dei pazienti psichiatrici. Chiudo con un'ultima riflessione su quest'ultimo aspetto, prospettando una possibile valorizzazione di questa peculiarità. L'eterogeneità territoriale di queste politiche configura, di fatto, uno scenario nel quale vengono avviati in parallelo un consistente numero di «esperimenti naturali», nei quali vengono messe alla prova specifiche forme di sostegno della cittadinanza delle persone abitate dal male mentale, tessuti legami fra le diverse agenzie che di ciò si occupano sul nostro territorio. Si ha però l'impressione che gli esiti, non di rado felici, di questa sperimentazione trovino esclusiva valorizzazione nel contesto che ne ha visto l'applicazione. Mancano, almeno così sembra, forme organiche di trasmissione delle esperienze e strategie per una loro puntale valutazione; mancano inoltre modelli organici di coinvolgimento e partecipazione dei pazienti psichiatrici nelle iniziative a loro destinate. È su questo terreno, sulla documentazione e sull'integrazione dei risultati di questi «esperimenti naturali», sul potenziamento delle forme di partecipazione degli utenti che si possono intravvedere margini di miglioramento delle politiche di promozione della cittadinanza dei pazienti psichiatrici.

     

     

     

    Nota(1) Una versione estesa di questo lavoro è stata pubblicata nel 2010, con Francesca Salivotti e Gian Lorenzo Venturini in "Revue Sociologie Santé" Vol. 32, pp. 219 – 243, consultabile al seguente indirizzo: http://www.academia.edu

    Nota(2) Sono le cooperative che svolgono attività diverse - agricole, industriali, commerciali o di servizi - finalizzate all'inserimento lavorativo di persone svantaggiate. (legge 381/91, Disciplina delle cooperative sociali)

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