Disoccupazione e salute in Piemonte

    di Angelo d'Errico - ASL TO3 e Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo.(2) Università degli Studi di Torino

    1. Introduzione

    Il lavoro è considerato un elemento centrale nella vita delle persone, sia perché generalmente è la loro principale fonte di reddito, sia perché svolge un ruolo essenziale nel determinare lo stato socioeconomico dell'individuo, che a sua volta è stato identificato come uno dei più importanti determinanti della salute e delle disuguaglianze di salute (Marmot, 2005).

    Fin dai tempi della Grande Depressione, una notevole mole di studi ha esaminato l'impatto della disoccupazione sulla salute, evidenziando eccessi di morbosità e mortalità per varie patologie a carico dei disoccupati.

     

    Negli ultimi decenni la disoccupazione è stata trovata associata sia ad un aumento della mortalità generale (Moser et al., 1987; Iversen et al., 1987; Jin et al., 1995; Roelfs et al., 2011), sia ad eccessi di specifiche patologie, tra cui malattie cardiovascolari (Martikainen, 1990; Morris et al, 1994; Gallo et al., 2004), suicidi (Gerdtham&Johannesson, 2003; Voss et al., 2004), disturbi mentali, soprattutto ansia e depressione (Morrell et al., 1998; Fryers et al., 2003; Sermet&Khlat, 2004), e malattie respiratorie, in particolare cancro del polmone (Martikainen, 1990; Lynge& Andersen, 1997; Taskila-Abrandt et al., 2005) e broncopneumopatia cronica ostruttiva (Kogevinas et al., 1998).

     

    Rimane ancora controversa la questione se la disoccupazione abbia una relazione causale con gli incrementi della mortalità e della morbosità evidenziati negli studi citati sopra, dato che molti degli studi di morbosità condotti sui disoccupati, soprattutto quelli sulla salute mentale, erano di tipo trasversale, in cui veniva confrontata la prevalenza di disturbi/malattie tra disoccupati e occupati. In questo tipo di studi è difficile escludere che le differenze nello stato di salute tra disoccupati e occupati si siano piuttosto originate in periodi precedenti alla disoccupazione, selezionando i lavoratori con un peggiore stato di salute fuori dal mercato del lavoro. Diversi studi hanno effettivamente mostrato che soggetti affetti da malattie hanno una maggiore probabilità di diventare e rimanere disoccupati (Bartley& Owen, 1996; Bockerman&Ilmakunnas, 2009). Inoltre, anche negli studi longitudinali l'assenza di aggiustamento per lo stato di salute all'inizio del follow-up e per condizione socioeconomica può aver prodotto risultati falsamente positivi, dal momento che la gran parte dei disoccupati appartiene alle classi sociali più basse.

    Tuttavia, almeno riguardo alla mortalità, una recente meta-analisi dei risultati di 42 studi condotti su questo tema ha stimato che anche gli studi che avevano controllato in analisi per lo stato di salute o per l'esposizione a stili di vita insalubri nel periodo precedente alla disoccupazione avevano trovato un eccesso di rischio di morte superiore al 50% a carico dei disoccupati, rispetto agli occupati (Roelf et al., 2011).

     

    2. Lavoro e salute mentale

    Riguardo alla salute mentale, le due principali revisioni di letteratura su disoccupazione e disturbi mentali hanno concluso che i disoccupati hanno una prevalenza di disturbi psicologici doppia di quella degli occupati (McKee-Ryan et al., 2005; Paul & Moser, 2009), con le maggiori differenze osservate negli studi che comprendevano soprattutto maschi, lavoratori manuali, disoccupati di lungo periodo e condotti in paesi con deboli sistemi di protezione sociale nei confronti della disoccupazione. Nonostante la maggior parte degli studi inclusi in queste revisioni di letteratura fosse trasversale, e quindi non permettesse di accertare la presenza di effetti di selezione dovuti a un basso livello di benessere mentale pre-disoccupazione, nella revisione di Paul & Moser (2009) erano inclusi anche numerosi studi longitudinali in cui i soggetti erano stati seguiti nel passaggio da occupazione a disoccupazione o viceversa; i risultati dell'analisi complessiva (meta-analisi) dei risultati degli studi inclusi nella revisione mostravano un significativo aumento dei disturbi psicologici negli individui che da occupati diventavano disoccupati (+20%), insieme ad una significativa riduzione dei disturbi nel passaggio da disoccupazione a reimpiego (-42%), cosa che supporterebbe l'esistenza di una relazione causale tra disoccupazione e salute mentale. In questo studio è stata anche evidenziata la presenza di un moderato effetto di selezione della scarsa salute mentale verso la disoccupazione, ma non di entità tale da oscurare l'effetto diretto di quest'ultima. Inoltre, la revisione di McKee-Ryan et al. (2005) ha identificato che le caratteristiche distintive dei soggetti che durante la disoccupazione presentavano migliore salute mentale erano: minori difficoltà finanziarie, minore apprezzamento negativo dell'essere disoccupati, maggiore autostima, controllo e ottimismo, non essere fortemente identificati con il proprio lavoro e non avere un coniuge o altri familiari che li rimproverano per la loro condizione.

    Anche per i suicidi, vi è una forte e consistente evidenza che la disoccupazione ne aumenti il rischio (vedi le revisioni di: Jin et al., 1995; Stack, 2000; Milner et al., 2013), probabilmente attraverso un meccanismo che vedrebbe i disturbi mentali, e in particolare la depressione, come fattore di intermediazione (Li et al., 2011). Uno studio britannico ha stimato che l'aumento del 10% nel numero di disoccupati farebbe aumentare dell'1,4% il numero di suicidi tra gli uomini, cosa che indicherebbe che circa il 40% dell'aumento di suicidi maschili avvenuti durante la recessione del 2008-2010 in Gran Bretagna sarebbero attribuibili all'aumento della disoccupazione (Barr et al., 2012).

    L'effetto negativo della disoccupazione sulla salute sarebbe maggiore tra i soggetti appartenenti alle classi sociali più svantaggiate, che da un lato non possiedono beni o altre fonti di reddito che permettano loro di compensare la mancanza di redditi da lavoro, dall'altra hanno meno credenziali educative e competenze professionali che ne favoriscano la possibilità di rioccupazione.

    I sistemi di welfare nazionali e le politiche di supporto alla disoccupazione giocherebbero un ruolo nel moderare gli effetti negativi della disoccupazione sulla salute, essendo stato riscontrato che questi sarebbero minori in paesi con sistemi di supporto finanziario più generosi (Jantti et al., 2000; Bambra&Eikemo, 2009). Inoltre, gli effetti della disoccupazione sarebbero ridotti nei periodi di crisi economica o in aree deprivate caratterizzate da alti tassi di disoccupazione, cosa che è stata interpretata come dovuta a un minor stigma sociale della disoccupazione quando la proporzione di disoccupati è elevata (Martikainen et al., 2007; Whitehead et al., 2005).

     

    3. Povertà e salute mentale

    Tre principali meccanismi sono stati invocati per spiegare la relazione tra disoccupazione e salute: povertà, stress e comportamenti insalubri.

    Riguardo alla povertà, molti studi suggeriscono che gli effetti della disoccupazione sulla salute siano dovuti principalmente a problemi finanziari. Per esempio, nello studio longitudinale britannico su un campione di popolazione nato nel 1946 la relazione tra disoccupazione e disturbi mentali si attenuava o scompariva in entrambi i sessi dopo aver controllato per il livello di difficoltà finanziarie della famiglia (Rodgers, 1991). Anche in uno studio condotto negli USA è stato osservato che lo stress finanziario era il fattore che mediava maggiormente la relazione tra disoccupazione e cattivo stato di salute, in misura molto maggiore della ridotta integrazione sociale o del numero di eventi di vita negativi (Kessler et al., 1988). A differenza degli studi condotti dopo la grande depressione, quando la disoccupazione comportava condizioni di grave povertà assoluta, caratterizzata da malnutrizione o denutrizione, mancanza di abbigliamento adeguato, mancanza di riscaldamento, servizi igienici e acqua potabile nelle abitazioni, la povertà dovuta alla disoccupazione negli anni più recenti nei paesi industrializzati sarebbe più di tipo relativo, cioè legata allo stress psicologico derivante dalla scarsità di denaro per la piena partecipazione alle normali attività di vita sociale del nucleo familiare.

    La ricerca ha effettivamente mostrato che la perdita del lavoro è un evento molto stressante, che può essere considerato come una forma di lutto. L'effetto negativo della disoccupazione sulla salute, in particolare sul benessere psicologico, è stato interpretato alla luce di diverse teorie, di cui la più importante è quella del "modello di deprivazione latente" di Jahoda (1982), che propone che il lavoro fornisca agli individui benefici sia manifesti, come il reddito, sia latenti, tra cui la strutturazione del tempo quotidiano, contatti sociali, autostima, rispetto degli altri, attività fisica e mentale, condivisione di obiettivi. Secondo questa teoria, i disoccupati avrebbero una salute mentale peggiore perché deprivati di questi benefici connessi con l'attività lavorativa, mentre il peggioramento della salute fisica insorgerebbe in tempi più lunghi e sarebbe dovuto principalmente all'azione dell'ansia cronica sull'organismo. A supporto dell'ipotesi che gli effetti negativi della disoccupazione siano legati al suo effetto stressogeno, piu che alla povertà di beni materiali, alcuni studi condotti in Scandinavia, dove i sussidi di disoccupazione compensano quasi completamente la mancanza di reddito dovuto alla perdita del lavoro, mostrano da un lato che i disoccupati che riportavano alti livelli di attività e di contatti sociali avevano un maggiore benessere mentale (Isaksson, 1989), dall'altro, che, dopo essere stati reimpiegati, la loro salute mentale migliorava significativamente, indipendentemente dalle loro condizioni economiche prima e dopo il periodo di disoccupazione (Lahelma, 1992).

    Molte ricerche hanno riscontrato che la disoccupazione è associata a comportamenti insalubri per la salute, come il fumo di tabacco, l'alcol e l'inattività fisica, nonostante sia ancora controverso se questi comportamenti precedano o seguano la perdita del lavoro. In diversi studi, tra i disoccupati è stato trovato un aumento del consumo di alcol o tabacco, soprattutto tra gli uomini, le persone meno istruite e i giovani (Hammarstrom&Janlert, 2003; Virtanen et al., 2008; Falba et al., 2005), ma questi risultati non appaiono interamente consistenti tra gli studi, mentre è piuttosto consolidata l'osservazione che durante i periodi di disoccupazione i fumatori hanno maggiori difficoltà a smettere di fumare (Lee et al., 1991; Weden et al., 2006).

    Inoltre, è stato rilevato che un episodio di disoccupazione non è solo un intermezzo tra periodi di lavoro che non ha effetti quando è terminato, ma che la perdita del lavoro può innescare una serie di eventi di vita negativi che continuano anche dopo il reimpiego. Per esempio, lo studio di Price et al. (2002) suggerisce che la disoccupazione produca una catena di eventi avversi che hanno come punto di partenza le difficoltà finanziarie: queste aumenterebbero il rischio di depressione, che a sua volta aumenterebbe il senso di impotenza degli individui e ridurrebbe il senso di controllo sulla loro vita, con la conseguenza di un peggioramento della salute e dello stato emotivo.

    Il rischio di disoccupazione non è uniformemente distribuito, ma è invece concentrato su una porzione relativamente piccola dei soggetti attivi economicamente ed è stato dimostrato che un primo episodio di disoccupazione da un lato fa accrescere notevolmente la probabilità di averne uno successivo (Sinfield, 1981), dall'altro induce i lavoratori, a causa delle minori opportunità di reimpiego, a rioccuparsi in occupazioni caratterizzate da peggiori condizioni di lavoro e di retribuzione (Leombruni, 2012).

     

    4. Crisi economica e salute

    Le minori possibilità di occupazione dovute alla situazione di crisi economica che l'Italia sta vivendo (Farreret al., 2011) si traducono innanzitutto in un aumento della disoccupazione e nell'allungamento della sua durata, ma anche nel fenomeno degli scoraggiati, di persone cioè che, non avendo o non percependo la possibilità di un impiego dignitoso, non lo ricercano più, ritirandosi dal mercato del lavoro. Le persone più vulnerabili al rischio di disoccupazione sono ovunque i più giovani e i più anziani, meno qualificati, di basso titolo di studio, maschi.

    Per alcune categorie di occupati si osserva un deterioramento anche nei livelli retributivi e nella loro continuità nel tempo, particolarmente rilevante per i lavoratori precari e autonomi, nonché minori livelli di soddisfazione e realizzazione personale, legati alle maggiori difficoltà, in tempi di crisi, nel trovare un impiego che corrisponda alle proprie esperienze e competenze. Le persone più vulnerabili a questi rischi sono nuovamente i giovani e i lavoratori meno qualificati, ancor più se immigrati.

    La crisi, indebolendo la crescita economica e il lavoro, influenza innanzitutto il principale fattore di rischio materiale per la salute, ovverosia il reddito, come testimoniato dalla relazione annuale della Banca d'Italia, che ha descritto la netta diminuzione della ricchezza e del potere d'acquisto vissuta dalle famiglie italiane nel 2010 e nel 2011 (Banca d'Italia, 2012). In questo senso, uno dei sintomi più gravi e preoccupanti dell'impatto delle crisi economiche, anche per i gravi rischi per la salute che ne derivano, è l'aumento della povertà sia in termini assoluti (reddito al di sotto di una soglia ritenuta minima per garantire condizioni di vita sana), sia relativi (reddito inferiore ad una determinata quota del reddito mediano nazionale).

    Anche la minaccia di perdita del lavoro pare avere conseguenze sulla salute e i suoi effetti sarebbero modificati dallo stato del mercato del lavoro e dal grado di ri-occupabilita dei lavoratori. La ricerca sugli effetti sulla salute della minaccia di disoccupazione ha mostrato in modo consistente aumenti del rischio di disturbi mentali (Rugulies et al., 2006; Swaen et al., 2004; D'Souza et al., 2003) e di scarsa salute fisica percepita (Ferrie et al., 1998; Cheng et al., 2005). Inoltre, i lavoratori appartenenti alle classi sociali più basse sarebbero più suscettibili all'effetto dell'insicurezza lavorativa, come pure a quello della disoccupazione, per la minore disponibilità di beni con cui compensare la perdita di reddito e le minori conoscenze e capacità tecniche che ne favoriscano l'occupabilità(Artazcoz et al., 2005; Green 2011).

    Confrontando i dati europei sulla probabilità di perdere il lavoro e sulla salute mentale tra l'indagine EuropeanQuality of Life Survey(EQLS), condotta nel 2007, e l'indagine EuropeanWorkingConditionsSurvey(Eurofound, 2012), effettuata nel 2010, si nota tra prima e durante la crisi economica un raddoppio della percentuale di soggetti che dichiarano che sia probabile o molto probabile poter perdere il loro lavoro nei prossimi 6 mesi (dal 7-8% a circa il 15%) (Eurofound, 2012). Tra le due indagini vi è un forte aumento della differenza nell'indicatore di benessere mentale WHO-5 tra questi soggetti e quelli che riferiscono come molto improbabile la perdita del lavoro. Ciò indicherebbe che nel 2010, a causa delle minori possibilità di trovare un nuovo lavoro rispetto al 2007, i lavoratori a rischio di perderlo presentano un livello di salute mentale peggiore di quelli nelle stesse condizioni in periodi di minore disoccupazione e maggiore occupabilità. Il grado di ri-occupabilità dei lavoratori sembra pure influenzare l'effetto della minaccia di perdita del lavoro sulla salute mentale, con i soggetti a bassa occupabilità che presentano livelli di benessere psichico nettamente inferiori a quelli ad alta occupabilità, in particolar modo tra i lavoratori che riferiscono come probabile o molto probabile di perdere il loro lavoro nei prossimi sei mesi (Eurofound, 2012). L'effetto della minaccia di disoccupazione sulla salute mentale è modificato dalla ri-occupabilità in tutte le classi sociali occupazionali, ma risulta maggiore tra i lavoratori manuali (Eurofound, 2012).

     

    5. Il Piemonte

    Pochi sono gli studi in Piemonte sulla relazione tra disoccupazione e salute, e tutti condotti sulla popolazione residente a Torino (Costa & Segnan, 1987; Cardano et al., 2004; Harding et al., 2013).

    Il primo di questi (Costa & Segnan, 1987) ha esaminato la mortalità nel periodo 1981-1985 degli uomini torinesi (Figura 1), mostrando risultati piuttosto consistenti con quelli ottenuti da studi condotti in altri paesi, con rischi relativi di morte per tutte le cause pari a quasi due volte tra i soggetti che erano disoccupati al censimento 1981, rispetto agli occupati, e di due volte e mezzo tra quelli che erano disoccupati sia nel 1981, sia nel 1976 (Table II). Tra le cause di morte significativamente aumentate, vi erano i tumori maligni, le malattie del sistema circolatorio, quelle dell'apparato digerente e le cause di morte violente (Table III).

    Analisi sulla mortalità successiva ai censimenti per condizione professionale dichiarata al censimento del 2001, non mostrano sostanziali differenze nei risultati rispetto allo studio sopra citato, evidenziando eccessi di mortalità generale (RR) di 2,7 e di 1,9 tra gli adulti occupati che avevano perso il lavoro, rispettivamente tra i maschi e tra le donne (elaborazioni personali da dati dello Studio Longitudinale Torinese).

     

       Figura 1

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    Fonte: Costa & Segnan. BMJ, 1987

     

    Il secondo studio (Cardano et al., 2004) ha esaminato l'effetto dell'ospedalizzazione durante il periodo 1984-1986, tra gli occupati torinesi di età 20-45 anni al censimento del 1981, sul rischio di essere disoccupati al censimento 1991 (Figura 2), rilevando un modesto, seppur significativo, eccesso di rischio tra gli uomini (OR=1.20), ma non tra le donne (OR=0.85). Questi risultati confermerebbero anche per Torino, almeno per gli uomini, un effetto di selezione verso la disoccupazione dovuta ad un cattivo stato di salute, che tuttavia spiegherebbe solo in piccola parte le differenze nella mortalità osservate tra occupati e disoccupati.

     

    Figura 2

    2_Costa_Fig2

    Fonte: Cardano, Costa, Demaria. Social Science and Medicine, 2004

     

    L'ultimo studio (Harding et al., 2013) ha esaminato la mortalità nei 5 anni successivi ai censimenti 1971, 1981, 1991 e 2001 dei torinesi di età 45-64 anni al censimento, in relazione alla condizione professionale dichiarata dai soggetti. I risultati mostrano che i non-occupati di entrambi i sessi al censimento 2001 avevano un rischio di morte superiore a quello degli occupati di circa il 50%; inoltre, dal 1971 al 2001 i differenziali di morte erano rimasti abbastanza stabili tra gli uomini (Figura 3), mentre erano aumentati tra le donne. Questo studio ha anche comparato le differenze nella mortalità tra non-occupati e occupati a Torino con quelle osservate in studi longitudinali sulla popolazione generale nel Regno Unito e in Finlandia, paesi caratterizzati rispettivamente da sistemi di welfare di tipo "liberale" e "socialdemocratico", secondo la classificazione di Esping-Andersen (1990), a differenza dell'Italia, il cui sistema è classificato come "conservativo". Questa analisi comparativa ha mostrato che sia tra gli uomini che tra le donne torinesi in tutti i periodi post-censuali esaminati le differenze di morte per condizione professionale erano minori di quelle osservate negli altri due paesi.

     

    Figura 3

    2_Costa_Fig3

     

    6. Per concludere: priorità e politiche sanitarie

    Dunque, l'importanza dell'impatto sulla salute della disoccupazione è ben riconosciuta, ci sono buone prove che l'effetto osservato sia in buona parte causale, sono ben noti i tre meccanismi di azione con cui la disoccupazione influenza la salute (reddito, stress, stili di vita), anche nella nostra regione si è potuto ben misurare questo fenomeno nell'area metropolitana di Torino, un fenomeno che potrebbe risultare aggravato in tempi di crisi. È evidente che ci sono tutti gli elementi per attribuire alta priorità agli effetti sulla salute della disoccupazione, sia da un punto di vista sociale, sia da quello della sanità pubblica. A questo punto bisogna chiedersi come le politiche possano, oltre a cercare di contenere la disoccupazione, anche contrastare o moderare questi meccanismi di azione sulla salute. Non spetta alla sanità pubblica indicare le soluzioni più efficaci ed appropriate per contenere la disoccupazione, dato che si tratta di materia di competenza di altri settori dell'analisi delle politiche (industriale e sociali); tuttavia, la sanità pubblica potrebbe fornire importanti conoscenze sull'effetto marginale sulla salute delle azioni di contrasto che agiscono sui diversi meccanismi, consentendo ai decisori di inserire la salute tra i risultati da misurare nell'analisi costi-benefici delle diverse soluzioni, permettendo così di scegliere quelle che possono contenere di più gli effetti sfavorevoli sulla salute.

    Rimangono tuttavia dirette responsabilità della sanità pubblica che riguardano la necessità di investire di più in programmi di promozione della salute che permettano di facilitare la prevenzione degli effetti della disoccupazione sugli stili di vita, come l'offerta attiva e gratuita di programmi di cessazione dal fumo o di programmi di attività fisica. Inoltre, l'assistenza sanitaria di base e quella specialistica di salute mentale a livello locale, nonché i presidi di medicina del lavoro nelle imprese, dovrebbero essere allertate in occasione di crisi occupazionali, in modo da essere preparate ad affrontare gli effetti sulla salute mentale della perdita del lavoro o della sua minaccia, in generale per riconoscere tempestivamente i segnali di sofferenza e impedirne la progressione, e in particolare per seguire intensivamente i soggetti più fragili e prevenire il rischio di suicidio.

    Non sono ancora disponibili studi italiani e tanto meno piemontesi che abbiano valutato l'impatto sulla salute degli interventi di prevenzione e tutela dal rischio di disoccupazione; e neppure si conosce in quale misura e con quali azioni i servizi di prevenzione e quelli di salute mentale del Servizio Sanitario regionale abbiano reagito alle precedenti crisi occupazionali degli anni Ottanta e Novanta, e soprattutto all'attuale crisi economica. In qualche modo queste conclusioni delineano una chiara agenda di priorità per la salute in carico alla sanità pubblica piemontese e alle politiche industriali e sociali, che si stanno ingegnando per far fronte alla crisi.

     

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    Nota(1) Servizio Sovrazonale di Epidemiologia – ASL TO3, Regione Piemonte

    Nota(2) Dipartimento di Scienze Cliniche e Biologiche, Università degli Studi di Torino

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