L’analisi della spesa sanitaria in un’ottica di genere

    di Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo. (esperta di Bilancio di genere) e Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo. (IRES Piemonte)

    Introduzione

    Gli italiani rappresentano una delle popolazioni nelle migliori condizioni di salute al mondo, sia in termini di longevità sia di qualità della vita. Fattori importanti per la salute quali il clima, l'alimentazione e la capacità di cura ci permettono di essere tra le nazioni più longeve: in Piemonte la speranza di vita alla nascita(1) è arrivata nel 2013 a 84,57 anni per le donne e a 79,73 anni per gli uomini(2).

    Questa condizione, che può essere considerata un meritevole traguardo in termini di benessere, richiede però un impegno crescente da parte delle politiche sanitarie, messe a dura prova dalle inefficienze del sistema e dai bisogni di cura di una popolazione sempre più anziana. Occorre dunque spendere anche in questo campo un maggiore impegno nell'innovazione delle politiche e dei servizi, che vanno tarati tenendo conto delle differenze dei bisogni, a partire da quelle tra donne e uomini.

    Essere capaci di vivere una vita sana in questo senso, significa infatti disporre di una serie di strumenti conoscitivi e relazionali che permettono di tutelare la propria salute in un continuum logico con la capacità di cura, che ne rappresenta una dimensione indispensabile e necessaria. La prospettiva di genere offre infatti un punto di vista allargato al concetto di "vita sana", in quanto le donne hanno un peso significativo nel sistema sanitario: le donne sono infatti le maggiori beneficiarie sia in misura diretta che indiretta delle politiche pubbliche per la sanità e l'assistenza sociosanitaria, ma anche le loro migliori alleate.

    In termini di utenti dirette del sistema sanitario, le donne sono importanti fruitrici, sia per quanto riguarda i servizi sanitari per la maternità, la gravidanza e le patologie legate agli organi sessuali che per la cura e l'assistenza alle più anziane. Le donne, infatti, vivendo un numero di anni superiore a quello degli uomini in condizioni di cattiva salute, richiedono un'assistenza prolungata in termini socio-sanitari. Basti ricordare che in Piemonte il 75,4% degli ospiti nei presidi residenziali socio-assistenziali e socio-sanitari nel 2012 erano donne, e a livello nazionale più del 70% delle famiglie con almeno una persona con limitazioni funzionali non usufruisce di alcun tipo di assistenza domiciliare, né privata né pubblica. Il bisogno di cure da parte delle donne anziane è dunque di tipo soprattutto socio-assistenziale e socio-sanitario, mentre per gli uomini l'aspettativa di vita più corta si traduce in proporzione in un maggiore utilizzo e bisogno di strutture sanitarie ed ospedaliere.

     

    Lo sguardo della medicina di genere

    Un altro tema più specificatamente sanitario dedicato alle differenze tra donne e uomini è quello che riguarda la medicina di genere e gli studi indirizzati ad un approccio alla cura sempre più specialistico e personalizzato. Se alcune patologie legate agli organi della riproduzione sessuale, quali ad esempio i tumori alla prostata o al seno, sono palesemente sessuate, per le altre patologie gli studi stanno cominciando ad approfondire sempre di più le differenze, sia biologiche che di genere, derivanti dai diversi stili di vita. Si pensi ad esempio alla depressione che colpisce soprattutto le donne (75,86/10.000 donne residenti contro 34,15/10.000 uomini residenti), agli infarti, declinati in gran parte al maschile, ma anche più in generale alla composizione e ai dosaggi dei farmaci, sperimentati per il 70% solo sugli uomini e tarati nei dosaggi su uomini di corporatura media di 75 kg.

    Dal punto di vista del genere e dei comportamenti sociali, si sa in generale che il tenore di vita, il livello di reddito e di istruzione sono variabili molto importanti nel definire la diversa capacità delle persone di proteggere la propria salute. Per le donne oltre a questi fattori vanno considerati in più anche altri elementi connessi alle diverse responsabilità familiari e sociali che si assumono. In una concezione estesa di cura occorre infatti ricordarsi che le donne, in qualità di principali caregiver nelle famiglie, rappresentano delle ottime alleate del sistema sanitario. Attività ancora oggi soprattutto femminili quali la scelta dell'alimentazione, l'accudimento, la prevenzione dei pericoli, rappresentano infatti dei determinanti fondamentali per il benessere, la prevenzione e la gestione della salute. Sono inoltre quasi sempre le donne nelle famiglie a svolgere una prima forma di triage nella valutazione della gravità dei sintomi, a somministrare le medicine, ad accompagnare i familiari a esami e visite specialistiche, a prestare assistenza nelle dimissioni post-ospedaliere.

    Ricordarsi di questo aspetto è fondamentale non solo per ottenere un giusto riconoscimento sociale ma anche per tarare le politiche sanitarie e socio-sanitarie nel modo più efficace ed efficiente.

    Se si osservano invece le differenze tra donne e uomini dal punto di vista dei comportamenti, emergono significative criticità maschili nella scarsa capacità di prendersi cura di sé: gli uomini sono infatti maggiormente soggetti a fenomeni di dipendenza sia da alcool che da droghe, fumo o cibo, sono meno propensi a svolgere azioni di prevenzione e adottano comportamenti maggiormente a rischio della propria salute.

    Per una migliore tutela della salute di tutti, è quindi sempre più importante valorizzare l'approccio di genere nelle politiche pubbliche, considerando le differenti esigenze di cura delle donne e degli uomini e rendendo sempre più equilibrate e integrate le aree di intervento sanitarie con quella socio-assistenziali.

     

    La capacità di vivere una vita sana in Piemonte

    Se guardiamo più nello specifico gli indicatori di salute dei piemontesi, si trova conferma anche per questo territorio delle dinamiche di genere nell'ambito della salute appena evidenziate.

    In generale i dati sulla salute dei piemontesi nel 2013 ci restituiscono una discreta situazione complessiva. In una auto-valutazione delle proprie condizioni di salute(3), i piemontesi si sentono in buona o ottima salute nel 55,4% dei casi, ma gli uomini, che si sentono bene per il 61,3%, stanno meglio delle donne, le quali invece sono soddisfatte della propria salute solo per il 50%.

    Le indagini Istat ci confermano ancora che solo il 5,1% tra gli over 14 piemontesi dichiara di trovarsi in un cattivo stato di salute, con un miglioramento rispetto al dato del 2000 (6,79%). Questo indicatore varia chiaramente in modo significativo con l'età e con il genere. Il tasso standard di persone in cattivo stato di salute è infatti del 4,3% per gli uomini e del 5,8% per le donne, e aumenta in modo significativo per le persone over 65: 16,9% per le donne e 12,9% per gli uomini. Le condizioni di salute delle donne sono dunque caratterizzate da una maggiore sofferenza fisica, dovuta non solo alla loro maggiore presenza tra gli anziani, ma anche da una maggiore predisposizione a patologie dolorose e croniche che, pur influenzandone la qualità della vita e un numero maggiore di anni attesi di disabilità, non appaiono però incidere sulle maggiori aspettative di vita.

    In Piemonte il tasso di donne con almeno una malattia cronica grave era nel 2013 di 150,61/1.000 donne abitanti contro 143,56/1.000 degli uomini, mentre quello di donne con tre o più malattie croniche era di 171,96/1.000 per le donne e di 85,18/1.000 per gli uomini. Come logica conseguenza, in Piemonte il tasso di limitazioni funzionali per la popolazione con più di 6 anni nel 2013 è del 5,9% per le donne e del 3,2% per gli uomini.

    Le differenze di genere tra donne e uomini nella condizione anziana si ritrovano ancora analizzando le cinque principali cause di mortalità. In Piemonte il tasso di mortalità standard per le malattie del sistema circolatorio è di 34,8/10.000 abitanti per gli uomini e di 24,7/10.000 per le donne. Anche i tumori colpiscono soprattutto gli uomini, 35/10.000 contro 19,7/10.000 donne. I disturbi circolatori dell'encefalo hanno un tasso di mortalità standard di 9,6/10.000 uomini e 8,5/10.000 donne, le ischemie del cuore di 11,8/10.000 per gli uomini e 5,7/10.000 per le donne. L'apparato respiratorio incide sul tasso di mortalità per 9,2/10.000 uomini e 4,5/10.000 donne. I tassi di mortalità standard riferibili a patologie legate agli organi sessuali restituiscono infine un indicatore di 3,2/10.000 donne decedute per i tumori al seno, mentre il tasso di mortalità maschile per il tumore alla prostata è di 2,7/10.000.

    Alcune cause di mortalità sono poi direttamente riconducibili ad uno stile di vita a rischio e rappresentano dei chiari indicatori della scarsa cura di sé. In questi casi gli uomini sono presenti in misura prevalente, confermando quindi una dimensione critica nella capacità di proteggere la propria salute.

    Il tasso di mortalità degli uomini per AIDS è infatti di 0,18/10.000 contro 0,04/10.000 delle donne, quello per incidenti con i mezzi di trasporto è di 1,22/10.000 uomini contro 0,27/10.000 donne, quello per suicidio o autolesione è di 1,31/10.000 uomini contro 0,43/10.000 donne, quello per traumatismo o avvelenamenti del 4,77/10.000 degli uomini contro 1,99/10.000 delle donne.

    La minore attenzione degli uomini alla cura di sé, unita a stereotipi educativi e culturali legati ad una figura maschile forte e sfidante del destino produce dunque, oltre che tassi di mortalità superiori per comportamenti sociali a rischio, anche livelli di dipendenza superiori rispetto all'abuso di cibo, di alcool, di tabagismo e di sostanze tossicodipendenti.

    Un indicatore di dipendenza(4) da cibo è rappresentato dal numero di persone obese o in sovrappeso. In Piemonte le persone in questa condizione sono per il 46,9% degli uomini (54,1% in Italia) e il 30,6% delle donne (34,6% in Italia). Escludendo le patologie estreme come la bulimia e l'anoressia, legate soprattutto alle personalità femminili, questo indicatore indica quindi un maggiore abuso da parte degli uomini del cibo, un comportamento che è stato riferito da numerosi studi ad una prospettiva di condizioni di salute peggiore e di maggiori rischi di determinate patologie cardiovascolari e tumorali.

    Un indicatore che conferma invece il comportamento alimentare più virtuoso da parte delle donne, con dei positivi benefici per la loro salute, è quello che misura la percentuale di persone che consumano quotidianamente almeno 4 porzioni di frutta o verdura: il 27,5% delle donne Piemontesi (20,2% in Italia) e il 24,7% degli uomini (15,9% in Italia).

    Gli stereotipi comportamentali maschili sono poi ancora confermati per quanto riguarda il consumo di alcool: nel 2013 in Piemonte tra la popolazione maschile over 14 che manifestano almeno un comportamento a rischio nel consumo di alcool vi erano il 26,4% degli uomini (22% in Italia), contro solo il 7,5% delle donne over 14 (6,1% in Italia). Questo comportamento nocivo per la salute ha poi delle ripercussioni anche sui servizi sanitari e dunque su un diverso ricorso ad essi da parte di donne e uomini: nel 2013 il tasso standard di dimissioni ospedaliere per disturbi psichici legati all'alcolismo è infatti di 3,27 ogni 10.000 uomini e di 1,27 ogni 10.000 donne, con un picco registrato nella fascia di età tra i 45 e i 54 anni: 7,49 per gli uomini e 2,92 per le donne.

    Per quanto riguarda invece il tabagismo permane un elevato consumo tra gli uomini, per quanto sia una forma di dipendenza di progressiva diminuzione, ben più elevato rispetto a quello delle donne: nel 2013 tra gli over 14 si dichiarano infatti fumatori il 26,5% degli uomini e il 16,4% delle donne.

     

    Figura 1. Regione Piemonte, i comportamenti di dipendenze alimentari e tabagismo per sesso 2013.

    Fonte: ISTAT

     

    Anche gli indicatori relativi alla dipendenza da droga e altre sostanze psicotrope ci restituiscono ancora una criticità declinata al maschile: nel 2008 gli utenti dei SERT erano uomini per l'81%: in termini assoluti 11.123 contro 2.557 donne, gli utenti delle strutture riabilitative erano uomini per l'80% (1.355 contro 328), mentre i decessi per dipendenza da droghe avevano riguardato ancora uomini per l'89,7%. Il tasso di dimissioni ospedaliere per disturbi psichici da abuso di droghe è stato inoltre nel 2013 di 1,28% per gli uomini e di 1,05% per le donne, con una particolare criticità nella fascia di età 24-44 anni, dove il tasso aumenta significativamente sia per gli uomini (2,19%) che per le donne (1,51%).

    Un comportamento sociale maschile che ha ancora delle pesanti conseguenze sulla salute delle donne e dunque anche sul sistema sanitario è quello della violenza contro le donne. L'ultima indagine Istat del 2015 su questo tema ha confermato che anche in Piemonte il 31,5% delle donne tra i 16 e i 70 anni, circa 480.000 in termini assoluti, ha subito violenza fisica o sessuale nel corso della propria vita. Di queste il 13,3% ha subito violenza dal partner o dall'ex partner, il 26% da un non partner.

     

    L'organizzazione del Sistema Sanitario in Piemonte

    A seguito della modifica del Titolo V della Costituzione, art. 117, le Regioni hanno assunto un ruolo da protagoniste nella gestione della sanità, una competenza che non solo assorbe percentuali del bilancio regionale che superano spesso il 70%, ma che rappresenta un fattore assolutamente centrale per il benessere delle persone e un valore umano, personale e sociale che supera ogni altro aspetto.

    Le differenze in termini di condizioni di salute di donne e uomini che sono stati presentati nell'analisi di contesto si traducono in spunti di riflessione dei quali le politiche regionali possono prendere atto e intervenire in modo specifico e adeguato non solo per meglio garantire il benessere di tutti/e, ma anche per migliorare l'efficienza del sistema e quindi dell'economicità complessiva.

    Un aspetto di genere che va preso in debita considerazione dal punto di vista delle politiche sanitarie è la consapevolezza dell'impatto sulle caregiver. Negli ultimi anni è maturata infatti a livello politico una chiave di lettura molto favorevole alla prospettiva di genere, che non legge più in maniera separata le politiche sanitarie e quelle sociali ma cerca costantemente, attraverso continue modifiche normative, atti di programmazione e decisioni quotidiane, di indirizzare il sistema verso un sistema socio-sanitario integrato, che non ruoti più solo attorno ai servizi ospedalieri, ma li sappia inserire in un processo di cura ed assistenza senza barriere, ampliando i servizi verso la dimensione territoriale e domiciliare. Questo cambiamento è certamente favorevole alle donne caregiver, poiché affianca le politiche pubbliche a quella che è una reale dinamica familiare e sociale, che vede una costante sovrapposizione e vicinanza tra le capacità di prendersi cura tramite l'assistenza ad un figlio/a o un parente, e quella della cura tramite i servizi sanitari, che, pur con mezzi, competenze e tecnologie diverse, svolgono anch'essi la funzione fondamentale di produrre benessere attraverso la cura della salute.

    Integrare le politiche sanitarie con quelle sociali significa quindi creare un continuum di cura della persona nel quale il caregiver familiare, quello eventualmente retribuito e quello pubblico più operano in sinergia e meglio riescono a rendere efficiente il sistema. A fronte del "risparmio" di risorse pubbliche concesso grazie ad un welfare familiare particolarmente produttivo grazie al lavoro non retribuito quasi sempre delle donne, molto spesso non si prende in considerazione il mancato guadagno, anche in termini di risorse pubbliche che deriva dalla mancata crescita professionale e sociale di tante donne caregiver il cui sacrificio non è solo privato ma, proiettato in una dimensione macroeconomica come somma di tanti individui, anche collettivo e quindi che interessa tutta la nostra società.

    Queste dinamiche di genere, che interessano tutto il Paese, valgono anche per il Piemonte. Il sistema sanitario piemontese, dovendosi occupare a 360° della salute dei cittadini e delle cittadine durante tutto l'arco della vita, rappresenta un universo di grande complessità, per la varietà dei servizi che vengono erogati, la numerosità dei soggetti coinvolti, i numeri dell'assistenza, degli operatori sanitari, delle strutture e delle apparecchiature utilizzate.

    Alcuni dati di sintesi(5) ci aiutano a meglio comprendere la struttura e la dimensione del sistema sanitario piemontese.

    In Piemonte nel 2012 erano attive 2.050 strutture di tipo sanitario e socio-sanitario delle quali 1.062 pubbliche e 988 private accreditate. Di queste, 75 erano di assistenza ospedaliera (37 pubbliche e 38 private), 470 di assistenza specialistica ambulatoriale, 978 di assistenza territoriale residenziale (215 pubbliche e 763 private) e 141 di assistenza semiresidenziale.

    Dal punto di vista organizzativo, il Sistema sanitario regionale del Piemonte è articolato in 13 ASL per 58 distretti socio-sanitari attivati, con un totale di personale dedicato di 55.770 dipendenti. I medici generici sono in tutto 3.244, dei quali il 65,6% uomini, i medici pediatri sono invece 443, dei quali il 31,2% sono uomini e il 68,8% sono donne. I punti di guardia medica sono 140, con 424 medici titolari, che svolgono 13.886 visite ogni 100.000 abitanti. Nel 2012 sono state rilasciate 43 milioni di ricette. Le strutture di ricovero, tra pubbliche e accreditate, hanno messo a disposizione 15.928 posti letto, gli accessi ai pronto soccorso della regione sono stati 1,5 milioni. Nel 2011 le degenze sono state circa 480 mila per 4,5 milioni di giornate di degenza.

     

    L'analisi di genere della spesa sanitaria in Piemonte

    Se è chiaro che il sistema sanitario piemontese, al pari di altre regioni, deve ritrovare certamente la propria sostenibilità finanziaria, è però altrettanto evidente che il percorso di razionalizzazione deve preservare al massimo la tutela della salute dei cittadini. E' dunque importante cercare di mettere in evidenza le differenze anche rispetto alla fruizione dei servizi sanitari da parte di donne e uomini, in modo da preservare e, se possibile, migliorare l'impatto delle politiche sanitarie nonostante i vincoli finanziari.

    Per quanto riguarda una valutazione relativa alla spesa sanitaria, nelle sue ricadute di genere, la riclassificazione per macrolivelli di livelli essenziali di assistenza consente di analizzare circa la metà della spesa regionale riconducibile alla dimensione di genere.

    Per i 4,5 miliardi di euro per i quali è stato possibile analizzare il dato diviso per genere, si può dunque osservare un sostanziale equilibrio complessivo nella distribuzione delle risorse: il 50,8% delle spese sono state destinate a donne, il 49,2% a uomini.

     

    Figura 2. Regione Piemonte, spesa sanitaria per i macrolivelli di Livelli Essenziali di Assistenza 2014

     

    (valori in €)

    Fonte: dati Sistema Informativo Sanitario Regionale – rielaborazioni IRES

     

    Andando ad indagare per i singoli macrolivelli, pur rimanendo sempre un equilibrio di spesa in generale tra donne e uomini, si può osservare una maggiore spesa ambulatoriale per le donne (53,8%), rispetto a quella per gli uomini (46,2%) e in quella della farmaceutica convenzionata (53,9% contro il 46,1% degli uomini). Richiamando le considerazioni svolte in merito alle maggiori aspettative di vita delle donne in condizioni di salute peggiori ancorché croniche e maggiormente legate ad una dimensione assistenziale domiciliare, si può trovare una logica coerenza con questi indicatori. Anche la maggiore spesa per gli uomini per la distribuzione diretta dei farmaci trova una spiegazione con i più elevati tassi di ospedalizzazione che li caratterizzano nelle età più avanzate.

     
    * Un ringraziamento particolare per l'elaborazione dei dati e il confronto a Marco Varetto (AIZOON) e Marco Dalmasso (Servizio di Epidemiologia ASL TO3 Piemonte)

     

     

     

    Nota(1) Fonte: Istat, 2013 Indicatori demografici - http://www.istat.it/it/archivio/126878

    Nota(2) Ove non diversamente indicato in nota, la fonte di riferimento per la "capacità di vivere una vita sana" è la Banca dati Istat "Health for All", Sistema informativo territoriale su sanità e salute Versione di giugno 2015. http://www.istat.it/it/archivio/14562

    Nota(3)   Fonte: Ires Piemonte, "Relazione Socio Economica e territoriale del Piemonte", "Indagine sul clima di opinione in Piemonte 2015" http://www.regiotrend.piemonte.it/i-dati.html

    Nota(4) Fonte: Istat, "Rapporto Bes 2014: Il benessere equo e sostenibile in Italia" Periodo di riferimento: 2014, Pubblicato il 26 giugno 2015 http://www.istat.it/it/archivio/126613

    Nota(5)  Fonte: Ministero della Salute, "Annuario Statistico del Servizio Sanitario Nazionale, Anno 2012" a cura della Direzione Generale della digitalizzazione del sistema informativo sanitario e della statistica, http://www.salute.gov.it/portale/ministro/p4_9_0_1.jsp?lingua=italiano&categoria=Assistenza_sanitaria&menu=ministeroSalute&id=144

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