Il controllo della spesa e del consumo dei farmaci

    di Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo. (IRES Piemonte), Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo. (Settore Assistenza Farmaceutica Integrativa e Protesica, Direzione Sanità, Regione Piemonte), Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo. (Azienda Sanitaria dell'Alto Adige)

    Introduzione

    La spesa farmaceutica è una componente importante della spesa sanitaria e incide per l'1,6% sul Prodotto Interno Lordo a prezzi nazionali. Nel 2014 la spesa farmaceutica nazionale totale è stata pari a 26,6 miliardi di Euro, di cui quasi il 75% rimborsato dal Servizio Sanitario Nazionale (S.S.N.).

    Le diverse modalità di erogazione dei farmaci a carico del S.S.N. prevedono la loro dispensazione e utilizzazione in ambito territoriale attraverso le farmacie convenzionate distribuite sul territorio (regime di dispensazione convenzionale) oppure direttamente dalle strutture sanitarie (distribuzione diretta, D.D.) o, in alternativa, stante accordi specifici, per il tramite delle farmacie convenzionate (distribuzione per conto, D.P.C). In ambito ospedaliero l'assistenza farmaceutica si riferisce elettivamente alla somministrazione di medicinali all'interno delle strutture sanitarie del S.S.N.

    In Italia nel 2014 la spesa farmaceutica territoriale pubblica è risultata pari a 11.848 milioni di Euro (194,9 euro pro capite), in diminuzione (-0,2%) rispetto all'anno precedente, a fronte di un aumento della spesa dei farmaci in distribuzione diretta e per conto (+8,2%) e di una diminuzione della spesa farmaceutica convenzionata netta (-3,0%). La spesa nazionale per i farmaci acquistati dalle strutture sanitarie pubbliche ammonta a 9 miliardi di Euro (148,0 euro pro capite), in aumento (+4,8%) rispetto al 2013.

    In questo contesto un governo efficiente della spesa farmaceutica risulta indispensabile per la policy sanitaria al fine di coniugare i bisogni assistenziali alle risorse finanziarie disponibili. A livello regionale la fissazione dei tetti della spesa farmaceutica territoriale ed ospedaliera ed il monitoraggio del consumo e della spesa rappresentano i principali strumenti di governo, volti a garantirei obiettivi di efficienza e di appropriatezza prescrittiva. Il tetto stabilito dal D.L. 95/2012, convertito nella legge 135/2012, per la spesa farmaceutica è del 14,85% della spesa sanitaria totale, di cui l'11,35% per la spesa territoriale e il 3,5% per la spesa ospedaliera.

     

    Gli strumenti di governo adottati in Regione Piemonte: interventi e risultati

    In Regione Piemonte le azioni intraprese nell'ambito degli interventi sulla spesa farmaceutica previsti dai Programmi Operativi di Rientro (P.O.R.) 2013-2015 (D.G.R. n.25-6992 del 30/12/2013) ai sensi della legge 135/2012 (c.d. spending review) riguardano principalmente l'assistenza farmaceutica ospedaliera (intervento 17.1), l'assistenza farmaceutica territoriale (intervento 17.2) e la distribuzione diretta e per conto dei farmaci (intervento 9.6)

    Nell'ambito dell'assistenza farmaceutica ospedaliera, con D.G.R. n.53-7644 del 21/05/2014 è stato stabilito il tetto di spesa per l'anno 2014, comprensiva dei consumi ospedalieri e dell'erogazione diretta dei farmaci di tipo H, pari a € 390.006.844, con una riduzione complessiva del 4,2% rispetto all'anno 2013, in cui la spesa normalizzata era pari a € 407.257.504. Ai Direttori Generali delle Aziende Sanitarie Regionali (AA.SS.RR) sono stati assegnati obiettivi specifici di riduzione della spesa farmaceutica territoriale ed ospedaliera(1), riconoscendo il raggiungimento degli stessi proporzionalmente al miglioramento della spesa farmaceutica ospedaliera nel 2014 tra il valore di partenza (anno 2013) e il target 2014 (valore obiettivo).

    Al fine di verificare le azioni intraprese e i dati di spesa ospedaliera relativa ai consumi, nel corso del 2014 e del 2015 sono stati effettuati incontri con i Direttori Generali e con i responsabili dei Servizi Farmaceutici delle AA.SS.RR. a cadenza trimestrale. Inoltre è stato effettuato in modo sistematico il monitoraggio dei consumi e della spesa di alcuni medicinali di particolare impatto economico e/o con risvolti sociali importanti, quali le immunoglobuline per via endovenosa, i fattori di crescita granulocitari, i farmaci stimolanti l'eritropoiesi, i farmaci per la sclerosi multipla, gli antiretrovirali, i fattori di coagulazione, i nuovi anticoagulanti orali e le eparine. A fronte delle azioni intraprese nel 2014 la spesa farmaceutica ospedaliera per giornata di degenza è stata pari a 70,18 Euro, con uno scostamento del 11,57% rispetto al programmato di 62,90 Euro.

    Nell'ambito dell'assistenza farmaceutica territoriale, con D.G.R. n.17-7488 del 23/04/2014 è stato definito che la spesa farmaceutica territoriale per l'anno 2014, comprendente la spesa farmaceutica convenzionata, la spesa dei farmaci di classe A in distribuzione diretta e la distribuzione per conto, debba mantenersi nel limite di € 827.843.518, con una riduzione complessiva del 3,4% rispetto all'anno 2013. La stessa deliberazione stabiliva una spesa pro capite programmata per il 2014 di € 189,26, in diminuzione rispetto al 2013 in cui era pari a €195,84. Il tetto della spesa convenzionata è stato stabilito per il 2014 pari a € 637.795.645, con una riduzione prevista del 3,2% rispetto al 2013. È stato, altresì, previsto che le singole Aziende Sanitarie Locali (AA.SS.LL.) individuino un piano di azione sulla base dei consuntivi 2013 della spesa farmaceutica territoriale e le sue articolazioni sui tre canali distributivi (convenzionata, D.P.C. e D.D.) e sottoscrivano appositi accordi interaziendali, al fine di regolare le prescrizioni indotte, in fase di dimissione ospedaliera o a seguito di visita ambulatoriale, provenienti da medici dalle Aziende Ospedaliere.

    L'intervento di razionalizzazione della spesa farmaceutica territoriale previsto dai P.O.R. vede la definizione specifica di percorsi per categorie di farmaci "ad alto costo". Al fine di contenere la spesa di questi farmaci, sono stati individuati specifici obiettivi per le AA.SS.LL. per incrementare l'utilizzo del farmaco generico con prezzo di riferimento, in luogo di farmaci coperti da brevetto, a parità di efficacia terapeutica e di sicurezza. In particolare sono state date indicazioni sulla percentuale del numero di dosi di farmaci a brevetto scaduto con prezzo di riferimento da erogare rispetto al totale delle dosi prescritte per le statine, per gli antidepressivi inibitori della ricaptazione della serotonina e per gli altri antidepressivi(2). Il raggiungimento di tali obiettivi è stato oggetto di un monitoraggio trimestrale che ha condotto a un incremento delle dosi prescritte a brevetto scaduto con prezzo di riferimento nel 2014, soprattutto per le statine, con conseguente diminuzione della spesa. Per il gruppo di farmaci "ad alto costo" complessivamente nel 2014 si è registrata una minor spesa in convenzionata di circa 3,4 milioni di euro, a fronte di un generale aumento delle dosi prescritte (defined daily dose D.D.D) del 2,5%. Per i farmaci a brevetto scaduto, la Regione ha individuato alcuni gruppi terapeutici con maggiore impatto sulla spesa convenzionata, con riferimento ai quali ha stabilito, per le AA.SS.RR., specifici obiettivi per il 2014 di incremento delle dosi di farmaco a brevetto scaduto con prezzo di riferimento, rispetto al totale delle dosi prescritte, con conseguente contenimento della spesa rispetto al 2013. I gruppi monitorati sono stati ACE inibitori soli o associati con diuretici(3) e sartani soli o associati con diuretici . Complessivamente l'obiettivo è stato raggiunto, in quanto, considerando nell'insieme i quattro gruppi in questione, la percentuale delle D.D.D. prescritte nel 2014 con brevetto scaduto è risultato superiore al 91%, con un risparmio di circa 15 milioni di Euro di spesa convenzionata, a parità di dosi prescritte rispetto al 2013.

    Gli obiettivi e i risultati raggiunti in termini di spesa farmaceutica ospedaliera e territoriale sono mostrati in Tabella 1.

     

    Tabella 1. Spesa farmaceutica per canale distributivo in Regione Piemonte (anni 2013, 2014).


    Note: D.D. distribuzione diretta, D.P.C. distribuzione per conto.

    Fonte: Piattaforma per l'Analisi Dati Decisionali Integrati della Sanità (PADDI), Regione Piemonte

     

    Le modalità distributive diretta e per conto (intervento 9.6) sono oggetto di uno specifico intervento previsto dai P.O.R. 2013-2015. La distribuzione per conto dei farmaci in PHT (Prontuario ospedale-territorio) è stata avviata in Regione Piemonte nel 2009(5) tramite le farmacie aperte al pubblico convenzionate con il S.S.N., ai sensi dell'art. 8 della L.405/2001. L'A.S.L. di Asti veniva individuata quale Azienda capofila per l'applicazione delle modalità distributive in D.P.C., procedendo all'acquisto centralizzato dei farmaci in PHT per tutte le altre AA.SS.LL.(6). Tra le azioni di contenimento della spesa, sono stati ridefiniti per il biennio 2014-2015 gli oneri a favore delle farmacie convenzionate per il servizio di distribuzione pari a 5,50 euro, più IVA, a confezione(7), riducendoli rispetto ai 6,00 euro, più IVA, stabiliti dalla precedente deliberazione e mantenendo le condizioni agevolate per le farmacie a basso fatturato. A seguito della riduzione dell'onorario sono stati risparmiati 3,5 milioni di Euro nel 2014 e altrettanti nel 2015, a fronte di 2,3 milioni di pezzi distribuiti annualmente in D.P.C., rispetto all'onorario in vigore nel 2012. Inoltre con D.G.R. n.26-6900 del 18/12/2013 si è stabilito che gli acquisti dei farmaci oggetto di modalità distributiva D.P.C. fossero effettuati sulla base del prezzo fissato dalla gara regionale, come previsto dagli obiettivi dei P.O.R e dalla L. 135/2012 di standardizzazione e centralizzazione degli acquisti e, conseguentemente, di razionalizzazione della spesa. Nel 2014(8) la convenzione per la fornitura dei medicinali in PHT, oggetto di distribuzione in nome e per conto, è stata affidata alla Società di Committenza Regionale (S.C.R.). La gara è stata aggiudicata con provvedimento S.C.R. n. 41 dell'8 maggio 2015 e tale procedura centralizzata condurrà, oltre che a un contenimento dei costi di appalto, alla gestione uniforme di condizioni migliorative anche sotto il profilo dei prezzi applicabili e al monitoraggio centrale di eventuali inadempienze a livello dei fornitori. Recentemente con D.G.R. n. 16-2070 del 7 settembre 2015 sono state ridefinite le modalità distributive in riferimento ai presidi per incontinenza e ai presidi dell'assistenza integrativa per diabetici, che incidono maggiormente sulla spesa farmaceutica integrativa. La Regione Piemonte si propone di attuare in via sperimentale la distribuzione tramite canale D.P.C., a favore degli assistiti nei confronti dei quali sia stato attivato dagli specialisti diabetologi un piano di automonitoraggio glicemico, dei presidi per autodeterminazione della glicemia oggetto di gara CONSIP (lotto ad alta tecnologia, dove il prezzo delle strisce reattive è pari a € 0,20 e il prezzo delle lancette pungidito corrisponde a € 0,02), con riconoscimento del servizio al canale distributivo pari a € 0,105, più IVA, per ogni striscia e lancetta erogata, riducendo il prezzo precedentemente stabilito per cui la Regione riconosceva alle farmacie convenzionate le strisce al prezzo di € 0,46 più IVA e le lancette con il 20% di sconto sul prezzo pubblico.

     

    Conclusioni

    Il progressivo aumento della spesa farmaceutica, considerati i consumi dei medicinali per la cura dell'epatite C, la cui spesa regionale ammonta a circa 53 milioni di Euro per l'anno 2015 e dei farmaci oncoematologici, l'immissione in commercio di farmaci biosimilari, terapeuticamente equivalenti ed innovativi e la presenza di inappropriatezza prescrittiva, pone delle rilevanti implicazioni in termini di sanità pubblica e di sostenibilità del Servizio Sanitario Nazionale. Gli interventi avviati nell'ambito dei Piani Operativi di Rientro e della spending review, tra cui la definizione dei tetti e il monitoraggio della spesa, anche attraverso il costante controllo dei flussi informativi regionali, la formazione degli operatori del settore e la verifica dell'appropriatezza prescrittiva, hanno consentito di contenere l'aumento della spesa farmaceutica, consolidando un processo di governance che si appresta ad affrontare nuove e complesse sfide.

     

    Riferimenti Bibliografici Essenziali

    AIFA (2015), L'uso dei farmaci in Italia - Rapporto Nazionale Anno 2014.

    D.G.R. n.53-7644 del 21/05/2014 "Spesa farmaceutica ospedaliera. Attuazione Programmi Operativi 2013-2015: Intervento 17.1 Razionalizzazione della spesa farmaceutica ospedaliera".

    D.G.R. n.17-7488 del 23/04/2014 "Farmaceutica territoriale. Attuazione P.O. 2013-2015".

     

     

     

     

     

     

    Nota(1) Obiettivi n. 2.1 e n. 2.2., D.G.R. n.28-772 del 15/12/2014

    Nota(2) Statine (cod. ATC C10AA), antidepressivi inibitori della ricaptazione della serotonina (cod. ATC N06AB) e altri antidepressivi (cod. ATC N06AX)

    Nota(3)   ACE inibitori soli o associati con diuretici (cod. ATC C09AA e C09BA) e sartani soli o associati con diuretici (cod. ATC C09CA e C09DA)

    Nota(4)  Si segnala che il dato di spesa relativo all'anno 2013 riportato in D.G.R. è stato sottostimato di circa 5 milioni di Euro a causa di successive integrazioni relative alla distribuzione diretta e quindi il reale disavanzo della spesa territoriale complessiva rispetto al tetto programmato per il 2014 risulta pari a circa 28 milioni di Euro

    Nota(5) D.G.R. n. 16-11775 del 20/07/2009, integrata con D.G.R.. n.20-13298 del 15/02/2010

    Nota(6)  D.G.R. n. 45-12880 del 21/12/2009

    Nota(7) D.G.R. n.26-6900 del 18/12/2013

    Nota(8)  D.G.R. n. 25-481 del 27/10/2014


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