La governance dei servizi territoriali in Piemonte alla prova dei fatti

    di Gabriella Viberti (IRES Piemonte), Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo. (Settore Sanitaria e Socio Sanitaria Territoriale, Direzione Sanità, Regione Piemonte)

    Introduzione

    L'invecchiamento della popolazione, con le modifiche epidemiologiche che porta con sè (il 30 % di italiani con patologie croniche – 18 milioni – consuma il 70 % delle risorse del Servizio sanitario nazionale), delinea nuovi scenari "dirompenti" per i servizi socio sanitari, che richiedono un' attenzione prevalente alla presa in carico e alla cura di pazienti cronici, fragili, non autosufficienti: si tratta di una sfida che il servizio sanitario nazionale deve essere in grado di cogliere, pena la sua sopravvivenza.

    E d'altronde le scienze manageriali ci insegnano che sono proprio le imprese che sanno ascoltare e intercettare per prime i bisogni dei consumatori, e puntano su innovazioni tecnologiche e cambiamenti di mercato "dirompenti", quelle che hanno migliori possibilità (cfr. C. M. Christensen, R Bohmer e J Kenagy, 2000).

    Il disegno dei servizi che questo scenario sottende è complesso e innovativo e passa attraverso lo sviluppo di setting assistenziali multi-professionali, nell'ambito delle Cure Primarie e in stretto collegamento con gli altri servizi delle Asl. In questo contesto si colloca la recente deliberazione approvata in Piemonte di riordino della rete territoriale (dgr n. 26-1653 del 29 giugno 2015 " Interventi per il riordino della rete territoriale in attuazione del Patto per la Salute 2014-2016 e della dgr n. 1-600 del 19.11.2014 e s.m.i"). Il provvedimento rappresenta uno snodo cruciale nell'evoluzione in corso dell'assetto organizzativo nella nostra regione, che ha consolidato negli anni una molteplicità di esperienze su questo versante: si citano ad esempio l'introduzione e lo sviluppo delle Cure domiciliari, fin dall'inizio degli anni '90, l'evoluzione e il recente riordino della residenzialità per anziani non autosufficienti, le sperimentazioni delle forme di integrazione evoluta nelle Cure Primarie (Gruppi di Cure Primarie, Case della Salute e Centri di Assistenza Primaria). Sono tre i principi guida a cui la delibera fa riferimento:

    • riorganizzazione (dei percorsi dei pazienti e degli interventi)
    • informazione e partecipazione (dei pazienti e delle famiglie ai processi di cura)
    • integrazione (dei servizi sanitari e con i servizi sociali comunali e del terzo settore).

     

    Una fotografia preliminare delle attività dei Servizi Territoriali nelle Asl piemontesi

    In Piemonte la spesa per i servizi territoriali erogati nelle Asl ha visto aumentare la sua incidenza negli anni: oggi rappresenta il 55 % degli 8 miliardi e 300 milioni di euro spesi per beni e servizi sanitari, a fronte di un'indicazione normativa(1) che prevede un'incidenza di almeno il 51 %. Il 31,9 % della quota complessivamente spesa per i servizi territoriali è destinato all'assistenza specialistica, il 29,1 % all'assistenza farmaceutica e il 5,1 % all' assistenza integrativa, il 10,4 % alla Medicina generale e Pediatria di Libera Scelta e un restante 22,4 % alle attività socio sanitarie, rivolte a anziani, salute mentale, donne, disabili, dipendenze, minori e malati terminali. Agli anziani cronici non autosufficienti è destinata la percentuale più elevata di risorse, circa il 9 % della spesa territoriale (se si sommano le due voci Assistenza Anziani e ADI, prevalentemente destinata alla popolazione anziana).

     

    Figura 1. Percentuale spesa per le diverse voci dell'Assistenza Territoriale delle Asl piemontesi - 2014.

     

    Le direttrici della riorganizzazione dei servizi territoriali delle Asl piemontesi

    La risposta alla sfida della cronicità si concretizza dando " ... qualità agli anni, ovvero ritardando l'insorgenza dei sintomi e controllandone l'evoluzione al fine di ritardare la medicalizzazione del presente e conseguentemente ottenere un processo virtuoso di ottimizzazione delle risorse ...", recita la delibera di riordino della rete territoriale recentemente approvata, snodando gli aspetti organizzativi di tale risposta lungo cinque direttrici.

    La prima è riferita al modello organizzativo e al ruolo del Distretto, l'articolazione dell'Asl deputata a garantire l'erogazione dei Livelli Essenziali di assistenza sul proprio territorio mediante l'integrazione tra i diversi servizi sanitari e socio sanitari competenti e coinvolti.

    La seconda direttrice riguarda il riordino delle forme organizzative dell'assistenza primaria, prevedendo l'evoluzione di forme associative sempre più integrate e multi-professionali (medici di medicina generale e pediatri di libera scelta in stretto collegamento funzionale con i servizi specialistici, l'area infermieristica e l'area socio sanitaria), che garantiscano una presa in carico globale dei pazienti.

    In terzo luogo viene affrontata la questione della rete dei servizi territoriali delle Asl, cui sono affidati compiti specifici per i quali è necessario mantenere una dimensione organizzativa aziendale: i Dipartimenti di Prevenzione, Materno Infantile, di Salute Mentale, Patologia delle dipendenze, i Servizi Farmaceutico Territoriale e di Sanità Penitenziaria.

    La cruciale e irrisolta questione del raccordo dei servizi sanitari con i servizi dell'area dell'integrazione socio sanitaria è soltanto abbozzata in questo provvedimento, rimandando molte delle scelte opportune all'emanando "Patto per il Sociale".

    E, last but not least, l'ultima parte del provvedimento riguarda l'interazine tra Servizio di Continuità Assistenziale e il Sistema di Emergenza Urgenza; a questo proposito la delibera propone un modello finalizzato a garantire, nel pieno rispetto dei percorsi differenziati, l'interazione tra i Servizi della Continuità Assistenziale ex Guardia medica e del Sistema di Emergenza/Urgenza.

     

    L'operatività delle indicazioni regionali sulla riorganizzazione dei servizi territoriali

    Le cinque linee direttrici delineano una cornice di riferimento e una molteplicità di "piste di lavoro" in cui collocare le attività e i provvedimenti in itinere. L'attività dei prossimi anni sarà cadenzata seguendo le prescrizioni che vengono raccolte nello Schema sinottico che segue.

    Tabella 1. Linee direttrici e indicazioni di lavoro dalla dgr di riorganizzazione della rete territoriale

    Linee direttrici

    Indicazioni di lavoro

    1. Il ruolo del Distretto

    La riorganizzazione delle funzioni del Distretto prevede che questo svolga la propria attività di tutela della salute della popolazione attraverso: analisi dei bisogni, programmazione, organizzazione, negoziazione con le strutture.

    I Distretti avranno una dimensione non inferiore ai 70.000 abitanti e dovranno coincidere di preferenza con l’ambito degli Enti Gestori dei Servizi Socio Assistenziali.

    Il Direttore di Distretto coordina le attività produttive e promuove l’integrazione tra le strutture territoriali.

    Il Distretto definisce il Programma delle Attività Territoriali Distrettuali, coerentemente con gli indirizzi della Programmazione Strategica aziendale e regionale.

    2. Il riordino delle forme organizz.

    dell’Assistenza Primaria

    Una volta condotta una ricognizione sulle forme organizzative dell’Assistenza Primaria esistenti in Piemonte il provvedimento definisce le nuove forme organizzative, - Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT) e Unità Complesse di Cure Primarie (UCCP) -  previste dalla normativa nazionale e le caratteristiche che queste dovranno avere: reti monoprofessionali le prime, cui spetta la tutela della popolazione di riferimento,  e reti multi professionali le seconde, sistema integrato di servizi che concorre alla presa in carico della comunità di riferimento.

    3. I servizi territoriali dell’Asl

    Il Provvedimento contiene linee di riordino per i Dipartimenti territoriali, che svolgono funzioni su linee progettuali specifiche di derivazione nazionale:

    Dipartimento di Prevenzione, che realizza il Piano Locale di Prevenzione;

    Dipartimento Materno Infantile, cui si chiede di potenziare e integrare le azioni in corso per far fronte alla domanda di promozione della salute/prevenzione e cura; Dipartimento Salute Mentale, che dovrà superare le criticità nell’Area residenzialità;

    Dipartimento Dipendenze, il cui sviluppo  richiede di individuare uno standard di intervento regionale.

    Viene delineato il profilo che avrà l’Area della Continuità tra Ospedale e Territorio.

    4. Raccordo con  Socio Sanitario

    La prima esigenza esplicitata è quella di far convergere, sul territorio, i due ambiti sanitario e socio-sanitario dei Distretti sanitari e degli Enti Gestori dei Servizi Socio Assistenziali, individuando modelli organizzativi adeguati

    5. Contin. Assist. e Sistema Emergenza

    Il provvedimento delinea gli strumenti idonei ad agevolare scambio di informazioni e interfaccia in tempo reale non solo tra reti sanitarie ma anche fra i cittadini e le reti, attraverso la definizione di un modello finalizzato a garantire, nel pieno rispetto dei percorsi differenziati,  l’interazione tra i servizi della Continuità Assistenziale   e del Sistema di Emergenza-Urgenza, attraverso la centralizzazione delle chiamate.

     

    La bontà della recente delibera di riorganizzazione dei servizi territoriali sarà pertanto confermata dalla sua capacità di trasformare le prescrizioni raccolte nello Schema in azioni concrete e in risultati di salute. Sarà opportuno prevedere gli opportuni strumenti di valutazione delle realizzazioni di tali prescrizioni, monitorando in itinere il conseguimento dei vari step e dei risultati finali, con la regia regionale e la collaborazione di tutti gli attori del sistema socio sanitario coinvolti.

     

    Bibliografia

    G. Clerico e R. Zanola (a cura di, 2014), La Sanità in Piemonte, Immaginare il Futuro, Giuffrè Editore, Milano, 2014

    Clayton M. Christensen, R. Bohmer and J. Kenag (2000), Will Disruptive Innovation Cure Health Care, in Harvard Business Review, September-October, 2000

    G. Viberti (2015), La spesa sanitaria è sotto controllo: ma le differenze tra Asl richiedono attenzione, in InformaIres n. 47, Torino

     

     

     

    Nota(1) dlgs n. 68/11 "Determinazioni in materia di autonomia di entrata delle regioni a statuto ordinario e delle province, nonché di determinazione dei costi e dei fabbisogni standard del settore sanitario"

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