La razionalizzazione della rete ospedaliera piemontese: un complesso processo di cambiamento

    di Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo. (IRES Piemonte), Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo. (Consulente organizzativo in sanità), Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo. (Consulente organizzativo in sanità), Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo. (Agenas)

    Introduzione

    La relazione tra tempo, inteso come "momento per", e cambiamento ha affascinato larga parte della letteratura organizzativa e non solo. L'evoluzione nel suo senso più ampio si realizza contemperando lunghi periodi di lento cambiamento incrementale segnati da brevi periodi di cambiamento rivoluzionario e discontinuo.

    In particolare come rileva Kotter (1995, 60) "when the urgency rate is not pumped up enough, the trasformation process cannot succed", diversi ricercatori hanno infatti evidenziato come alcuni dei casi di maggiore successo in termini di cambiamento organizzativo siano legati a momenti di crisi del sistema economico e di governance. Lo stato di urgenza e di necessità consentono infatti, come sostenuto da Van de Ven (1993) di ridurre la resistenza al cambiamento trasformando un momento di crisi delle strategie e delle routine organizzative in opportunità potenziale. Tuttavia la gestione del cambiamento nella pubblica amministrazione assume una diversa connotazione rispetto a quanto avviene "normalmente" nel settore privato. In primo luogo la natura istituzionale della Pubblica Amministrazione l'ha sempre sottratta al confronto competitivo sul libero mercato anche se, a partire dagli anni '90, si è cercato di modificare tale paradigma introducendo forme organizzative che riuscissero a trovare un equilibrio tra la garanzia istituzionale verso la collettività e la necessità di un'efficienza competitiva.

    In secondo luogo la Pubblica Amministrazione, per sua natura, vive di un paradigma di tipo "giuridico-formale" dove le organizzazioni sono concepite secondo una logica meccanicistica che vede nella norma il principio primo del loro funzionamento, agendo in questo modo unicamente sul sistema istituzionale senza incidere efficacemente sia sul livello organizzativo che su quello cognitivo (Butera, 2007). In altre parole, si ritiene che il cambiamento si realizzi sostanzialmente attraverso l'emanazione di atti formali senza un'azione costante di governo e di monitoraggio che supporti nel tempo il ri-allineamento dei processi e delle routine organizzative. Il settore sanitario, laddove come in Italia, si caratterizza marcatamente per la componente pubblica risponde, nonostante la caratterizzazione operativa del servizio offerto, per massima parte ai paradigmi sopra esposti. Oggi la difficile congiuntura economica e sociale che vede l'Italia, come gli altri Paesi, impegnata a rispondere alla crisi del sistema ha portato i governi a ricercare nuovi assetti per garantire la sostenibilità del sistema di welfare. In questo contesto, il Patto per la Salute 2014-2016 ha sviluppato le direttrici del cambiamento del sistema di offerta sanitaria, e non solo, che le Regioni dovranno seguire al fine di garantire un'uniforme erogazione dei servizi a fronte di una maggiore sostenibilità del sistema. Nel presente articolo si intende descrivere le azioni poste in essere dalla Regione Piemonte nell'ultimo anno, all'interno della revisione complessiva dell'impianto del Sistema Sanitario Regionale, con particolare riferimento alla riorganizzazione della rete ospedaliera ricordando che come scrive Vaccani "la reingegnerizzazione di una struttura organizzativa e delle procedure di lavoro e di convivenza che la caratterizzano, la loro messa in coerenza con il cambiamento voluto, rappresentano attività di medio periodo".

     

    L'evoluzione dell'assetto organizzativo del Sistema Sanitario Regionale del Piemonte

    Volendo descrivere gli ultimi 25 anni a seguito della riforma di cui al D.Lgs. 502/92 e i relativi cambiamenti ed integrazioni, è possibile caratterizzare gli anni '90 come un periodo in cui la Regione Piemonte parte da una spesa minore rispetto a molte altre regioni (il periodo delle formiche). Il Piano Sanitario Regionale 97-99 (di seguito PSR) nel rappresentare in tabelle dedicate il fabbisogno di discipline a livello di singola azienda si è configurato come il punto di partenza per una revisione ed espansione della rete ospedaliera e una nuova distribuzione di discipline nei diversi presidi rivedendo l'assetto della rete ospedaliera regionale. Negli anni 2000, come effetto dell'espansione indicata dal PSR unita ad un governo del sistema decentrato sul territorio, il Piemonte ha visto un incremento della spesa che ha superato alla fine del decennio quanto previsto dal Fondo Sanitario Nazionale con un eccesso tendenziale del circa 6-7%, richiedendo altre risorse della Regione per coprire il disavanzo. A seguito di un processo progressivo e costante di decentramento decisionale, che ha prodotto un assetto della rete ospedaliera, pubblica e privata, non conforme con le risorse economiche ad essa dedicate e non sempre caratterizzata da una distribuzione razionale delle strutture, la Regione è stata chiamata nel luglio 2010 ad entrare nel regime di Piano di Rientro. Il primo atto di razionalizzazione del sistema, il cosiddetto "Addendum" al Piano di Rientro e al Programma Attuativo della Regione del 2011 nonché il PSR 2012-2015, trova, però, non ancora pronti i principali attori che governano la sanità che, di conseguenza, si concentrano maggiormente sugli aspetti economici della razionalizzazione del sistema. Soltanto con il nuovo governo regionale a metà 2014 si affronta la parte strutturale della riforma con una serie di atti tra loro integrati che rivedono, con una visione sistemica, le principali componenti del Sistema Sanitario Regionale tra cui:

    • • DGR 1-600/2014 e DGR 1-924/2015 (La rete ospedaliera),
    • • DGR 38-812/2014 (Riparto risorse economiche),
    • • DGR 13-2022/2015 (Intese con gli erogatori privati),
    • • DGR 42-1921 /2015 (Linee guida per gli atti aziendali)
    • • DGR 12-2021/2015 (Obiettivi ai Direttori generali).

     

    Risulta necessario prendere in considerazione l'insieme degli atti regionali per comprendere lo sforzo di cambiamento in atto a cui si deve aggiungere la nomina dei nuovi direttori generali nel mese di aprile 2015.

     

    La riorganizzazione della rete ospedaliera come cardine del processo di cambiamento

    L'avvio del processo di cambiamento del sistema è stato dato con la revisione della rete ospedaliera (pubblica e privata), che in linea con i nuovi principi indicati dal Patto per la Salute 2014-2016, ha ridisegnato, ripartendo da quanto già definito nell'Addendum e in coerenza con il PSR 2011-2015, il ruolo dei Presidi ospedalieri (modello Hub & Spoke(1)), il numero e la distribuzione delle discipline ospedaliere, e dei posti letto per acuzie e post-acuzie, secondo fabbisogno e bacini di utenza (DGR 1-600/2014) in coerenza con l'intervenuto DM 70/2015 "Regolamento recante definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all'assistenza ospedaliera". Tale atto ha permesso alla Regione Piemonte di vedere approvata, prima tra le Regioni in Piano di Rientro, la programmazione della nuova rete ospedaliera dai Ministeri affiancanti in linea con le previsioni normative. In particolare la DGR 1-924/2015 ha inserito nell'allegato tecnico un crono programma biennale con i principali step operativi (azioni/tempi) del complessivo disegno di riorganizzazione con l'obiettivo di presentare, anche sotto l'aspetto giuridico-formale, l'intero processo di gestione del cambiamento in atto. Se il disegno della nuova rete è stato il punto di avvio del processo è stato necessario sviluppare tutta un'ulteriore serie di atti e interventi finalizzati a supportare la sua implementazione. Tra le due DGR relative alla rete ospedaliera è stato deliberato il sistema di riparto che secondo gli stessi principi distribuisce le risorse del Fondo sanitario regionale (FSR)per Azienda sanitaria secondo una nuova definizione del fabbisogno ). Il passaggio successivo si è concretizzato con un attento processo di selezione che ha portato alla nomina di 16 nuovi Direttori Generali chiamati a governare nelle proprie Aziende ma in maniera sinergica il processo avviato. In seguito con la DGR 26-1653 del 29/6/2015 si è delineato l'assetto della rete territoriale, che ha sviluppato le linee di indirizzo già indicate nella DGR 1-600/2014, a completamento del ridisegno complessivo della rete di offerta assistenziale.

    Avendo definito le macro componenti del sistema la Regione ha deliberato, in linea con il cronoprogramma succitato, le Linee Guida per gli Atti Aziendali affinché i nuovi manager delle Aziende potessero declinare in dettaglio il nuovo modello nelle proprie organizzazioni. Parallelamente, a seguito della serie di confronti con gli erogatori privati, in coerenza con i fabbisogni espressi, è stata delineata, attraverso la definizione del budget, la rete di offerta privata a completamento di quanto già programmato per la componente pubblica. Tutto il processo è supportato dall'individuazione degli obiettivi per i Direttori Generali che insistono principalmente sull'implementazione delle azioni previste dagli atti appena presentati prevedendo un monitoraggio trimestrale per misurare via via l'efficacia di quanto intrapreso e l'attivazione di eventuali correttivi ove si rilevassero eventuali scostamenti rispetto a quanto programmato. Infine, è in corso la definizione del fabbisogno numerico del personale ospedaliero, in particolare medici e personale di assistenza, per favorire una rapida conversione di risorse verso gli utilizzi prioritari della regione (Moirano e Gullstrand, 2015).

     

    Conclusioni

    Complici le necessità imposte dal Piano di Rientro, un sistema di governo centrale capace di sostenere le spinte, spesso idiosincratiche, che in un processo di cambiamento nascono dalle aspettative delle diverse parti interessate, ha permesso di costruire in una visione sistemica i presupposti organizzativi e culturali necessari per guidare un cambiamento di rotta e di avviare le prime azioni capaci di concretizzarlo.

    In conclusione speriamo di aver evidenziato la complessità del processo del cambiamento in atto relativo alla rete ospedaliera, e più in generale dell'intero sistema regionale. Vorremmo concludere con un'altra citazione di Vaccani (2003): "per poter affermare che un cambiamento culturale di un'organizzazione di medio/grandi dimensioni è avvenuto con garanzia di difficile reversibilità culturale, occorrono azioni direzionali combinate e coerenti della durata di almeno tre o quattro anni." Ci aspettano quindi altri tre anni di duro lavoro prima che gli utenti del nostro sistema sanitario possano vedere pienamente realizzati i risultati degli sforzi del cammino intrapreso.

     

    Bibliografia

    Butera F. 2007. Il Change Management Strutturale nella Pubblica Amministrazione. Studi Organizzativi, 1.

    Moirano F. e Gullstrand R. 2015.Gli standard di personale ospedaliero. Il Sole 24 Ore Sanità, n.38 anno XVIII: 8-9.

    Kotter J.P. 1995. Leading Change: Why Transformation Efforts Fail. Harvard Business Review, 73 (2): 59-67.

    Van de Ven A.H. 1993. Managing the Process of Organizational Innovation. In Organizational Change and Redesign: Ideas and Insights for Improving Performance. Edito da Huber G.P. e Glick W.H. New York: Oxford University Press.

    Vaccani R. 2003. Economia e Management.6

     

     

     

     

    Nota(1) Il modello prevede la concentrazione dell'assistenza di maggiore complessità in "centri di eccellenza" (hub) e l'organizzazione dell'invio a questi "hub" da parte dei centri periferici dei malati che superano la soglia dei complessità degli interventi effettuabili a livello periferico

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