Quali obiettivi per migliorare l'efficacia e l'efficienza del sistema sanitario?

    di Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo. (Dipartimento di Scienze della Sanità Pubblica e Pediatriche - Università di Torino)

    Introduzione

    Le aziende sanitarie, sono aziende e non imprese, e come tali non presentano gli stessi requisiti di quelle strutture produttive che vendono o erogano prodotti e servizi per il mercato. La differenza terminologica non è solo semantica ma è sostanziale.

    La conseguenza è che per qualsiasi impresa, data la sua natura di istituto economico, l'obiettivo di un reddito soddisfacente (dato dalla differenza ricavi-costi) ha sempre ricoperto una posizione preminente in virtù della consapevolezza che si tratta di un obiettivo di estrema sintesi capace di valutare contemporaneamente l'efficienza, cioè la capacità di acquisire ed impiegare risorse in modo economico in rapporto ai risultati attesi, e l'efficacia, cioè la capacità di soddisfare le esigenze di un cliente. L'efficienza viene economicamente misurata in termini di costi e l'efficacia in termini di ricavi. Le stesse conclusioni e argomentazioni non sono pienamente traslabili in ambito sanitario pubblico: infatti se l'efficienza è ancora misurabile in costi non è affermabile che l'efficacia sia misurabile in ricavi. La ragione risiede nel fatto che il cittadino non paga direttamente il prezzo della prestazione, e, quindi, non esprime la propria disponibilità a pagare per un servizio che ritiene soddisfare le proprie esigenze, ma è un utente cioè un fruitore di prestazioni pagate da un terzo soggetto, il sistema sanitario. La conseguenza è che il modello di controllo di gestione incentrato su obiettivi economici, denuncia tutti i suoi limiti in ambito sanitario con la conseguenza che si rende necessario allargare la rosa degli obiettivi e individuare parametri capaci di delineare con la massima completezza la responsabilità di ciascuna azienda sanitaria.

    All'atto pratico l'individuazione degli obiettivi dovrebbe realizzarsi secondo un percorso che parte dall'osservazione che il sistema sanitario, e per esso le aziende sanitarie, ha l'obiettivo prioritario di salvaguardare e/o migliorare la salute dei cittadini. I primi obiettivi, in ordine di priorità, dovrebbero essere individuati ponendosi dal punto di vista dei cittadini e cercando di rispondere alla domanda quali sono gli outcomes da programmare? Il passo successivo si compie ponendosi dal punto di vista dell'azienda e ponendosi altri tre quesiti: quali processi ed attività devono essere realizzati per conseguire gli outcomes? quale assetto organizzativo permette di realizzare tali attività e processi? Quali competenze professionali e tecnologie necessitano per realizzare tali attività e processi?. Il processo si conclude osservando la gestione sotto un profilo economico e rispondendo alla domanda quali e quante risorse utilizzare per realizzare le attività e i processi tenendo conto del finanziamento disponibile?

    Così come articolato il processo di individuazione degli obiettivi evidenzia uno stretto rapporto gerarchico e di causa - effetto gli uni rispetto agli altri dove le competenze, le tecnologie e l'assetto organizzativo sono necessarie per garantire processi ed attività efficienti e di qualità, i quali, a loro volta, sono la leva per assicurare gli obiettivi di efficacia. L'equilibrio economico è invece un vincolo da rispettare e, al tempo stesso, l'equilibrio di fondo della gestione che costituisce la premessa per poter raggiungere tutti gli altri obiettivi.

     

    In merito alle valutazioni dei risultati del Servizio Sanitario Nazionale

    Da qualche anno il Ministero della Salute ha condiviso, uno dei principi generali, già acquisito a livello internazionale, che deve guidare lo sviluppo delle politiche sanitarie nei singoli Paesi. Il principio riguarda la necessità, da parte dei sistemi sanitari, di dimostrare una buona performance, promuovere la trasparenza e rendere conto dei risultati raggiunti. Nell'ambito della relazione annuale dello stato sanitario del paese 2011-2013, il Ministero propone un quadro concettuale di valutazione della qualità dei servizi, indicando specificatamente che i criteri di valutazione, che non possono che diventare obiettivi per il sistema stesso, sono, in primis, l'accessibilità e fruibilità, l'appropriatezza dei processi assistenziali e gli esiti. Relativamente a tale ultimo criterio, i risultati del Piano nazionale esiti (PNE), recentemente diffusi dall'Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari, evidenziano come questi "possano essere utilizzati in modo appropriato ..., soprattutto nell'ambito di processi e programmi integrati di valutazione a livello regionale e locale. Le misure di PNE sono quindi strumenti di valutazione a supporto di programmi di auditing clinico ed organizzativo finalizzati al miglioramento dell'efficacia e dell'equità nel SSN.."

    Nel sistema sanitario italiano non mancano quindi le premesse per poter realizzare una gestione che si orienti al raggiungimento di obiettivi volti a migliorare e/o salvaguardare la salute dei cittadini. E nel nostro sistema sanitario non mancano neppure le spinte ad operare in linea con gli aspetti sopra trattati. L'art 4, ad esempio, della L. 08/11/2012 n° 189 (Conversione in legge, con modificazioni, del decreto-legge 13 settembre 2012, n. 158, recante disposizioni urgenti per promuovere lo sviluppo del Paese mediante un più' alto livello di tutela della salute) recita testualmente che "«Al fine di assicurare una omogeneità nella valutazione dell'attività dei direttori generali, le regioni concordano, in sede di Conferenza delle regioni e delle province autonome, criteri e sistemi per valutare e verificare tale attività, sulla base di obiettivi di salute e di funzionamento dei servizi definiti nel quadro della programmazione regionale, con particolare riferimento all'efficienza, all'efficacia, alla sicurezza, all'ottimizzazione dei servizi sanitari e al rispetto degli equilibri economico-finanziari di bilancio concordati, ..." palesando così la necessità di non focalizzare l'attenzione esclusivamente su alcuni parametri della gestione trascurandone altri.

    Quello che ancora pare oggetto di miglioramento nel nostro sistema sanitario è, da un lato, l'effettivo utilizzo delle varie fonti di informazioni disponibili per assegnare ai Direttori Generali e ai Direttori nelle aziende sanitarie quella rosa di obiettivi che coinvolge tutte le variabili gestionali, dall'altro, lo sforzo di collocarle in una logica sequenziale di causa-effetto necessaria perché si esplichi il vero sistema di controllo di gestione.

     

    Le valutazioni della Regione Piemonte

    La DGR 12_2021 del 5 agosto 2015 della Regione Piemonte, con cui sono assegnati gli obiettivi gestionali ai Direttori Generali per l'anno 2015, coglie appieno lo spirito di individuare un ventaglio di obiettivi che abbracciano le diverse variabili della gestione delle aziende, dall'assetto organizzativo (attraverso l'adeguamento della rete ospedaliera e la riqualificazione di quella territoriale) alle attività e processi da realizzare (come le indicazioni regionali per l'incremento delle donazioni) all'equilibrio economico finanziario. Non mancano anche obiettivi volti a migliorare l'accessibilità e la fruibilità dei servizi e ne rappresenta un esempio il n. 6, assegnato alle Aziende ospedaliere, al fine di migliorare il rispetto dei tempi di attesa per i ricoveri con codici di priorità A (max 30gg) e B (max 60gg) dei pazienti trattati in degenza ordinaria, per specifici interventi chirurgici elencati e relativi a campi di prioritario interesse (oncologico, cardiologico, ortopedico e polmonare). O ancora obiettivi volti a favorire l'empowerment dei cittadini, promuovendo un approccio partecipativo e l'umanizzazione delle strutture di ricovero, come prevede il n. 4 relativo alla valutazione partecipata del grado di umanizzazione nelle strutture di ricovero delle Aziende sanitarie regionali.

    Tuttavia, se si volesse leggere la DGR 12_2021 con uno spirito critico ma, al tempo stesso, propositivo, il suggerimento che nasce spontaneo è di non dare per scontato gli obiettivi di efficacia del sistema sanitario regionale ma di individuare qualche parametro che renda sempre chiaro che gli obiettivi prioritari di un sistema sanitario pubblico sono di migliorare e/o salvaguardare lo stato di salute dei suoi cittadini. Il loro inserimento fra gli obiettivi dei Direttori Generali e, a cascata, dei Direttori di Struttura Complessa, non solo renderebbe il sistema di controllo di gestione più corretto ma aiuterebbe a farne comprendere la vera portata a tutti gli operatori delle aziende sanitarie che, troppo spesso, lo rifuggono perché lo considerano solo orientato al contenimento della spesa.

    Il loro inserimento e la loro concatenazione in un rapporto di causa-effetto aiuterebbe altresì a far luce sul fatto che la Regione Piemonte ha operato, negli ultimi anni, all'interno di una cornice istituzionale che la vede impegnata nella realizzazione degli impegni previsti nel Programma Operativo 2013-2015, sviluppato per la prosecuzione del Piano di Rientro, e che, pur in tale contesto, il suo intendimento è di realizzare una sempre maggiore qualità del servizio a fronte di un più efficace e più efficiente utilizzo delle risorse.

    Copyright © 2018 Politiche Piemonte. Tutti i diritti riservati.