Fattori di rischio per la salute tra i piemontesi: priorità per la prevenzione?

    di Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo. (Servizio di Epidemiologia, ASLTO3, Regione Piemonte) e Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo. (Dipartimento di scienze cliniche e biologiche, Università di Torino)

    Introduzione

    Secondo l'Organizzazione mondiale della sanità, circa il 92% dei decessi totali in Italia è dovuto a malattie croniche ampiamente associate agli stili di vita e a fattori di rischio comportamentali. il Piano regionale piemontese di prevenzione 2014-2018 si è posto l'obiettivo di ridurre l'impatto sulla salute dei fattori di rischio comportamentali e parallelamente di contrastare le disuguaglianze sociali a questi associati, promuovendo strumenti quali l'health equity audit per meglio calibrare gli interventi e orientare le risorse pubbliche attraverso esercizi di scelta di priorità. Ma quali sono i fattori di rischio verso i quali è meglio orientare la prevenzione?

    Criteri e dati per scegliere priorità nella prevenzione

    Secondo l'Organizzazione mondiale della sanità, circa il 92% dei decessi totali in Italia è dovuto a malattie croniche ampiamente associate agli stili di vita e a fattori di rischio comportamentali . In particolare per le sole patologie cerebro-cardiovascolari e i tumori, secondo le stime dell'Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME), in Italia ogni anno perdiamo più di cinque milioni di anni di vita . Inoltre nel nostro Paese, così come in molti paesi europei, rimangono rilevanti le disuguaglianze sociali, con tassi di mortalità più bassi tra le persone più avvantaggiate in termini di istruzione, occupazione e risorse economiche. E le differenti esposizioni agli stili di vita rappresentano uno dei meccanismi più evidenti attraverso i quali la distribuzione iniqua dei determinanti sociali si converte in disuguaglianze di salute .

    Negli ultimi anni si sono molto intensificati gli sforzi nel campo della prevenzione delle malattie croniche non trasmissibili e della promozione di comportamenti salutari, con particolare attenzione ai fattori di rischio modificabili, quali la dipendenza dal fumo di tabacco, un'alimentazione non equilibrata, la scarsa attività fisica, e alle loro disuguaglianze sociali. Partendo da queste evidenze, il Piano regionale piemontese di prevenzione 2014-2018 si è posto l'obiettivo di ridurre l'impatto sulla salute dei fattori di rischio comportamentali e parallelamente di contrastare le disuguaglianze sociali a questi associati, promuovendo strumenti quali l'health equity audit per meglio calibrare gli interventi e orientare le risorse pubbliche attraverso esercizi di scelta di priorità. Ma quali sono i fattori di rischio verso i quali è meglio orientare la prevenzione?

    Un importante aiuto nel delineare il quadro sulla diffusione degli stili di vita in Piemonte, il loro andamento temporale e l'intensità delle eventuali disuguaglianze sociali nell'esposizione ai medesimi, viene dalla valorizzazione dell'indagine multiscopo dell'Istat "Aspetti di vita quotidiana", che esplora annualmente la distribuzione di una serie di costumi e abitudini nella popolazione nazionale, con un campione sufficientemente numeroso da rendere possibile l'analisi a livello regionale dei fenomeni osservati . In particolare, le dimensioni rilevate includono una serie di indicatori sui principali fattori di rischio comportamentali per la salute (l'essere fumatore o meno, la frequenza di consumo e l'attitudine nei confronti delle bevande alcoliche, le abitudini alimentari e, ancora, la pratica dell'attività sportiva e l'esposizione alla sedentarietà), la presenza in casa di rischi per infortuni domestici e, ancora, la prevalenza di un outcome di salute strettamente associato a molte di queste variabili, e quindi la condizione di sovrappeso e di obesità, misurate attraverso il body mass index (BMI). A queste informazioni se ne possono aggiungere altre parimenti importanti per il mondo della prevenzione, quali il tasso di adesione ai principali screening diagnostici (mammografia e PAP test per le donne, sangue occulto nelle feci per entrambi i sessi) e le esposizioni ai rischi professionali (polveri, gas e cancerogeni, rumori e fattori ergonomici), derivanti rispettivamente dalle indagini Istat Salute e Forze lavoro . Inoltre, tutte le survey citate rilevano il titolo di studio raggiunto, che per le persone con almeno 30 anni rappresenta la variabile più comunemente utilizzata in epidemiologia sociale come proxi della posizione socioeconomica individuale.

    Un approccio che si è rivelato molto utile, e che presentiamo in questo contributo, per analizzare questa mole di dati è stato elaborato dal Servizio di epidemiologia dell'ASLTO3 all'interno di un progetto nazionale volto a promuovere l'attenzione all'equità nella pianificazione e progettazione dei Piani regionali di prevenzione.

     

    Quanti esposti ai fattori di rischio in Piemonte e come vanno nel tempo?

    Un primo strumento utilizzato in tale ambito è consistito nella proiezione in un diagramma a dispersione della distribuzione generale e, contemporaneamente, del trend degli stili di vita, opportunamente misurati tramite variabili dicotomiche che rilevano le percentuali di individui esposti o meno ad un fattore di rischio o, in altri casi, al di sopra o al di sotto di uno specifica soglia di esposizione (in tabella 1 vengono presentati gli indicatori e le categorie utilizzate nel presente contributo). Per ogni punto disposto sul grafico, il valore delle ascisse indica la prevalenza nella popolazione generale della modalità negativa del comportamento, mentre quello sulle ordinate la sua variazione relativa nel tempo. In particolare, le figure 1 e 2 mostrano, per l'appunto, il livello di queste due dimensioni in Piemonte, stratificate per uomini e donne con più di 30 anni e rilevato rispettivamente tra gli anni 2008 e 2012 e tramite il confronto con il valore misurato tra il 2005 e il 2007.

     

    Tabella 1. Dicotomizzazione dei fattori di rischio comportamentali (si può togliere la tabella?) vedi commento precedente

    Marra-Tab.1

     

    Figura 1 e 2. Prevalenza dei fattori di rischio in Piemonte calcolata sulla popolazione con più di 30 anni nel periodo 2008-2012 e variazione relativa rispetto alla prevalenza nel periodo 2005-2007. Uomini e donne

    Marra-Fig.1-2

     

    Innanzitutto, e in termini di valutazione di priorità, scorrendo la disposizione dei punti da destra a sinistra si può esaminare la graduatoria decrescente degli stili di vita malsani più frequenti nella Regione. In tal senso, non sembrerebbero esservi importanti disuguaglianze di genere nell'ordinamento: sia tra gli uomini sia tra le donne, è da sottolineare la scarsa predisposizione ad indossare le cinture di sicurezza, il problema della poca attività fisica e della sedentarietà (che raggiunge circa il 75% nella popolazione femminile) e il non raggiungimento delle raccomandazioni sul corretto apporto nutrizionale di frutta e verdura, di pesce e di carni. Minore ma importante la prevalenza dei fumatori e dei forti fumatori, mentre relativamente meno rilevanti (a livello di prevalenza nella popolazione) sembrerebbero l'abuso di alcol o l'utilizzo di grassi non pregiati per la cottura e il condimento del cibo e l'esposizione a fattori di rischio occupazionali e domestici. Da rimarcare, specialmente tra gli uomini, l'alta percentuale di individui sovrappeso (il 51,9% contro il 33,1% delle donne, peraltro anch'esso molto alto), e obesi (circa il 9% in entrambi i sessi). Ovviamente, un primo limite di questa metodologia riguarda la mancata presa in considerazione della gravità di queste esposizioni. Un BMI superiore a 30 può avere, in altre parole, un impatto ben maggiore sulla salute di un consumo poco frequente ad esempio di pesce. Torneremo più avanti su questo aspetto e sulla necessità di approfondire un'analisi che comunque rimane utile per osservare la diffusione degli stili di vita insalubri nella popolazione regionale.

    In secondo luogo, si rileva un'esposizione tendenzialmente maggiore della popolazione maschile per tutti gli stili di vita negativi, fatta eccezione per l'inattività fisica e per l'esperienza di episodi di discriminazione sul posto di lavoro: è così per i valori associati a fumo e ai forti fumatori (in termini assoluti +10,3% e + 7%), per il consumo a rischio di alcol e per il binge drinking (+4,8% e +11%), per le esposizioni professionali (+9,8%), per le abitudini alimentari scorrette (tra il è +3% e il +7%) e soprattutto per il sovrappeso (+18.9%). Tuttavia, se osserviamo l'andamento nel tempo, possiamo vedere come questo divario di genere si stia stringendo: mentre tra le donne si riscontra un andamento temporale variabile, con alcuni comportamenti in rialzo nel tempo (fumo, binge e obesità) e altri in ribasso (abitudini alimentari scorrette, consumo eccessivo di alcolici e tassi di sedentarietà), al contrario, tra i maschi, praticamente tutti gli stili di vita appaiono in diminuzione. Soltanto il non raggiungimento delle 3 porzioni di frutta e verdura e la prevalenza delle persone in sovrappeso sono in aumento. Inoltre, i tassi di miglioramento sono stati più consistenti (o quelli di peggioramento meno intensi) nella popolazione maschile, con il conseguente restringimento di tutte le disuguaglianze di genere, eccezion fatta per inattività fisica e consumo inadeguato di frutta e verdura.

     

    Il livello di istruzione fa la differenza nella esposizione ai fattori di rischio

    Un secondo strumento di analisi è stato realizzato invece attraverso la sostituzione, all'interno degli stessi grafici, della dimensione temporale con il valore della frazione attribuibile alle disuguaglianze sociali nell'esposizione allo stesso (Population Attributable Fraction, PAF%), o, in altri termini, con la percentuale di esposti che si potrebbe evitare se si riuscisse ad attribuire a tutti i gruppi sociali l'esposizione rilevata nel gruppo più avvantaggiato (come anticipato, in questo caso nei più istruiti). Valori positivi del PAF% indicano la presenza di esposizione maggiore nei gruppi meno istruiti, e viceversa.

    I grafici 3 e 4 mostrano il risultato di questa operazione e dalla loro consultazione derivano importanti spunti per la progettazione di interventi di prevenzione e per l'individuazione delle priorità e dei target verso i quali orientare le risorse.

     

    Figura 3 e 4. Prevalenza dei fattori di rischio in Piemonte calcolata sulla popolazione con più di 30 anni nel periodo 2008-2012 e frazioni di esposizione attribuibili alle disuguaglianze sociali. Uomini e donne

    Marra-Fig.3-4

     

    In primo luogo, e osservando i grafici nel suo insieme, emerge una chiara legittimazione al contrasto delle disuguaglianze sociali nella salute. Praticamente tutti i punti tra gli uomini e la grande maggioranza tra le donne giacciono al di sopra delle asse delle ascisse e presentano quindi frazioni attribuibili positive: ciò significa che per tutti questi indicatori l'esposizione è più alta tra i gruppi sociali più svantaggiati. A presentare PAF negative vi sono unicamente la guida in condizioni di ebbrezza, la discriminazione sui posti di lavoro in entrambi i generi e soltanto tra gli uomini gli episodi di binge drinking, stili di vita che peraltro rivelano condizioni di vita e dotazione di risorse economiche migliori (come l'avere un auto, un lavoro e più tempo libero).

    Più analiticamente, possiamo constatare per ogni singolo stile di vita sia la sua prevalenza sia il contributo, minore o maggiore, che le disuguaglianze hanno nello spiegarne la diffusione. In generale, la presenza di frazioni attribuibili elevate suggerisce la necessità di ideare interventi di contrasto fortemente focalizzati verso i gruppi sociali più svantaggiati, che in misura maggiore sono esposti al rischio, mentre PAF% basse raccomandano l'implementazione di azioni universalistiche. Così ad esempio, tra gli uomini, le esposizioni ai fattori di rischio occupazionali sono relativamente poco frequenti (interessano meno del 20% della popolazione), ma sono quasi tutte a carico dei meno istruiti (il 70%); al contrario, la raccomandazione ad indossare la cintura di sicurezza nei sedili posteriori delle autovetture è ampiamente disattesa, senza particolari distinzioni sociali. Questo non significa di per sé che una campagna di prevenzione sugli incidenti domestici per essere più efficace non debba essere modulata sulle differenti ragioni che possono spiegare la prevalenza di questo fattore di rischio nei diversi strati della società, ma piuttosto che l'intervento deve comunque essere rivolto all'intera popolazione.

     

    Un laboratorio di prevenzione per la condivisione dei dati

    Tutte queste osservazioni saranno riportate nel Laboratorio della prevenzione, inserito tra le azioni di governance del Piano regionale della prevenzione e operativo dal gennaio 2016 che ha per l'appunto l'obiettivo di identificare interventi di prevenzione prioritari per la regione Piemonte sulla base: del carico di disabilità, dei fattori di rischio più rilevanti, dell'efficacia degli interventi di prevenzione e del loro rapporto costo-beneficio, al fine di orientare le politiche regionali. Attualmente, il Laboratorio riunisce competenze multidisciplinari provenienti da diversi ambiti (politico, sanitario, economico, legale, sociologico) che collaborano nella convinzione che l'impiego di risorse nella prevenzione non deve essere interpretato solo come una spesa, bensì come un investimento, che si può anche tradurre in un costo evitato. La prevenzione permette di acquisire anni di vita in buona salute, riducendo potenzialmente la disabilità ed i costi di assistenza sanitaria. Per far questo occorre stimolare lo scambio tra diversi livelli sociali, nell'ottica di promuovere la Salute in tutte le politiche.

     

     

     

    Nota(1) World Health Organization. Noncommunicable Diseases (NCD) Country Profiles, 2014. Italy. Disponibile all'indirizzo: http://www.who.int/nmh/countries/ita_en.pdf?ua=1.

    Nota(2) Institute for Health Metrics and Evaluation. Global Burden of Disease (GBD).Washington 2014. Disponibile all'indirizzo:www.healthdata.org/gbd.

    Nota(3)   Costa G et al.(a cura di), L'equità nella salute in Italia. Secondo rapporto sulle disuguaglianze sociali in sanità, edito da Fondazione Smith Kline, presso Franco Angeli Editore, Milano, 2014.

    Nota(4)  http://www.istat.it/it/archivio/91926.

    Nota(5)  http://www.istat.it/it/archivio/5471.

    Nota(6)  http://www.istat.it/it/archivio/8263.


    Copyright © 2018 Politiche Piemonte. Tutti i diritti riservati.