Variazioni sociali nei ricoveri ospedalieri e accesso al pronto soccorso nella regione Piemonte

    di Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo. (Servizio di Epidemiologia di riferimento regionale, ASL TO3 Piemonte), Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo. (Servizio di Epidemiologia di riferimento regionale, ASL TO3 Piemonte), Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo. (Servizio di Epidemiologia di riferimento regionale, ASL TO3 Piemonte; Dipartimento di Scienze Cliniche e Biologiche, Università Torino)

    Introduzione

    La recessione che ha attraversato l'economia piemontese negli ultimi anni e le misure di austerità che hanno limitato la spesa pubblica e quella sanitaria potrebbero aver un impatto sfavorevole sulla salute sul ricorso ai servizi. È quindi necessario che i sistemi informativi sanitari imparino a misurare le differenze sociali nei principali indicatori salute e assistenza. Allo scopo di creare uno strumento di monitoraggio dell'equità nella salute che coprisse l'universo della popolazione piemontese, sono stati integrati i dati provenienti dall'Archivio Unico Regionale degli Assistiti (AURA) con le informazioni socio-economiche provenienti del 15° Censimento della popolazione (2011).

     Quest'operazione ha permesso di arricchire il datawarehouse (DWH) sanitario della Regione Piemonte con gli indicatori di posizione sociale maggiormente utilizzati per lo studio delle disuguaglianze sociali nella salute. Scopo di questo contributo è analizzare le variazioni sociali nel ricorso ai servizi ospedalieri (ricoveri e accesso al pronto soccorso) per mostrare le potenzialità di studio di questo strumento.

     

    Come arricchire il sistema informativo sanitario regionale con dati socio-economici

    Attraverso l'utilizzo del dataset integrato AURA-Censimento e del DWH sanitario piemontese, in particolare delle Schede di dimissione ospedaliera (SDO) e degli archivi relativi agli accessi al pronto soccorso (PS) è stata costruita la base dati di partenza. Sono stati arruolati dunque i soggetti assistiti (residenti e domiciliati in Piemonte) presenti in AURA e censiti al 09/10/2011 (data del censimento). Seguendo un approccio di coorte chiusa attraverso le SDO regionali è stato effettuato un follow-up di ricoveri e di accessi in PS fino al 31/12/2014. Le date di dimissione e le cause di ricovero derivano dall'estesa fonte SDO. Oltre al totale dei ricoveri, a titolo esemplificativo sono stati considerati nell'analisi sia i ricoveri per alcune malattie la cui incidenza in letteratura ha dimostrato qualche associazione con lo svantaggio sociale (Cesaroni et al. 2009, Spadea et al. 2010, Costa et al. 2009), come le malattie cerebrovascolari o Ictus, i Tumori maligni e il Tumore al polmone, sia i Ricoveri evitabili.

    Al fine di stimare le variazioni sociali nell'incidenza delle malattie, sono stati esaminati i primi ricoveri per ciascuna delle tre patologie considerate. Questi sono stati individuati considerando una finestra temporale di tre anni tra due ricoveri per la stessa causa (identificata dalla medesima aggregazione di codici ICD riportata in SDO come diagnosi principale) . L'indicatore esprime così il numero di nuovi episodi di ricovero per quella causa avvenuti durante il periodo in studio.

    Per quel che riguarda gli altri indicatori dell'analisi, nel caso di Tutte le cause di ricovero, dei Ricoveri potenzialmente evitabili e degli Accessi al pronto soccorso (usati non per misurare l'incidenza ma la frequenza di ricorso al ricovero e il suo grado di appropriatezza) sono stati contati al numeratore anche i ricoveri ripetuti. In particolare, per Ricoveri potenzialmente evitabili s'intendono ricoveri per i quali un'appropriata e tempestiva assistenza primaria potrebbe ridurre la necessità di ospedalizzazione, ad esempio mediante la prevenzione della condizione morbosa e delle sue complicazioni, il controllo degli episodi acuti e la gestione della malattia cronica (Pirani et al. 2006).

    Sempre per studiare le differenze sociali nel ricorso non appropriato all'assistenza ospedaliera, sono stati analizzati gli Accessi al pronto soccorso relativi ai codici di bassa gravità (codice bianco ovvero 'non urgenza' e codice verde ovvero 'urgenza differibile') che sono considerati potenzialmente a rischio d'inappropriatezza. Nel loro complesso i Ricoveri potenzialmente evitabili e gli Accessi non urgenti al pronto soccorso permettono di valutare le differenze nella quota di attività ad alto rischio d'inappropriatezza che potrebbe essere ovviabile tramite l'assistenza primaria e il cambiamento dei comportamenti degli assistiti.

    Come indicatore di posizione socioeconomica disponibile nei dati del censimento per gli scopi di questo primo esercizio è stato utilizzato il livello d'istruzione misurato dal titolo di studio conseguito e definito in 4 modalità: Laurea, Diploma di scuola media superiore, Diploma di scuola media inferiore/Qualifica professionale e Licenza elementare/Senza titolo di studio.

    Sono stati calcolati i tassi grezzi di ricovero, stratificati per sesso, gruppi di età e provincia piemontese di residenza. Sono stati selezionati solo i soggetti in età adulta al censimento (tra 30 e 84 anni), ossia 3.037.053 soggetti su 4.307.870 censiti. Il limite di età inferiore è motivato dalla necessità di selezionare individui per i quali il massimo titolo di studio raggiunto può considerarsi stabile, mentre il limite superiore è invece suggerito dalla probabile perdita di accuratezza diagnostica delle cause di ricovero nelle età successive. Le classi di età considerate per la stratificazione sono 30-64 e 65-84.

    Inoltre, attraverso modelli di Poisson aggiustati per classi di età quinquennali sono stati stimati i rischi relativi di ricovero in funzione del titolo di studio, sempre nel totale dei soggetti di età adulta tra 30-84 anni e nelle due classi di età adulta e anziana di cui sopra.

     

    Disuguaglianze sociali di media intensità nel ricorso ai ricoveri

    Tutti i ricoveri.

    La regola generale è che la frequenza di ricovero aumenta con l'abbassarsi del titolo di studio in entrambi i generi e in tutte le fasce di età esaminate. Le disuguaglianze sono di maggior intensità tra gli uomini soprattutto nella popolazione adulta sotto i 65 anni. Il profilo osservato è corrispondente a quello che ci si aspetta sulla base della distribuzione sociale della morbosità che di solito è alla base del ricovero e risulta probabilmente enfatizzato dal fatto che alle disuguaglianze nella probabilità di ammalarsi si sommano le disuguaglianze nella propensione al ricorso al ricovero. La disponibilità di indicatori indiretti di incidenza, come quelli esaminati nelle analisi successive, potrebbe permettere di separare le disuguaglianze nella incidenza da quelle di propensione al ricovero. Le prime sono utili per la stima dei determinanti del fabbisogno e per la prevenzione, mentre le seconde servono alla programmazione di interventi sulla appropriatezza. Inoltre, si osservano consistenti variazioni geografiche nell'intensità di queste disuguaglianze, e siccome le disuguaglianze nell'incidenza dipendono da meccanismi di generazione universali, è verosimile che queste differenze siano legate a variazioni nell'appropriatezza. Ad esempio in provincia di Alessandria e Asti le disuguaglianze sono di pari intensità in entrambi generi con un rischio del 70% in più per i soggetti con scuola elementare rispetto i laureati. In provincia di Asti, invece, le donne con il titolo di studio più basso hanno un eccesso di rischio maggiore del 15% rispetto a quello osservato tra gli uomini con lo stesso titolo, o, ancora, tra gli anziani in provincia di Verbania le disuguaglianze tra le donne sono statisticamente significative in confronto con le altre province e maggiori di quelle osservate tra gli uomini.

    Ricoveri evitabili.

    Anche in questo caso si osserva una frequenza di ricovero crescente all'abbassarsi del titolo di studio, in coerenza con il gradiente sociale atteso dell'incidenza delle patologie sottostanti, a sua volta rinforzato possibilmente da una maggiore vulnerabilità all'uso inappropriato del ricovero dovuta a una minore capacità d'interazione con l'assistenza primaria tra i soggetti meno istruiti. In questo caso non sembrano esserci differenze significative tra i generi e per classe di età, fatto che deporrebbe per una maggiore importanza delle disuguaglianze nella appropriatezza rispetto alle differenze di genere, mentre è noto che le variazioni sociali nella incidenza delle patologie sottostanti sono diverse tra uomini e donne. Anche le differenze geografiche nell'intensità delle disuguaglianze, pur presenti, sembrano meno significative di quelle osservate nel totale dei ricoveri, suggerendo che la vulnerabilità sociale al ricorso inappropriato al ricovero a causa dell'assistenza primaria, potrebbe essere un fenomeno universale legato ai comportamenti degli assistiti più che a quello professionale dell'assistenza.

    Ictus.

    I fattori che possono aumentare il rischio di incorrere in un ictus sono l'ipertensione, il diabete, il sovrappeso (obesità) e l'ipercolesterolemia. Tali fattori vengono definiti "modificabili" in quanto possono essere moderati attraverso una terapia farmacologica appropriata oppure tramite cambiamenti nello stile di vita ad essi correlati come la sedentarietà, la dieta insalubre, il fumo e l'abuso di alcol. È noto che questi ultimi hanno una maggior prevalenza tra le persone in posizione socio-economiche più svantaggiate. In effetti, complessivamente nella regione Piemonte le differenze di incidenza di Ictus per titolo di studio sono significativamente a sfavore delle persone meno istruite, con una intensità leggermente maggiore nella popolazione adulta giovane rispetto gli ultra sessantacinquenni, anche se non in modo significativo. Le variazioni di intensità delle disuguaglianze tra i territori soffrono di molti limiti di precisione delle stime causati soprattutto dalla scelta dei laureati come categoria di riferimento: essendo i laureati soprattutto nel caso delle donne una categoria molto poco rappresentata in tutte le province piemontesi eccetto Torino, i RR di ricovero per ictus nelle altre categorie presentano valori molto distanti tra loro per puro caso.

    Cause tumorali.

    Le differenze sociali per l'incidenza di tumore statisticamente significative si osservano maggiormente tra gli uomini con alcune eccezioni secondo la provincia di residenza. Il risultato è conforme a quanto noto in letteratura sulla distribuzione sociale dell'incidenza dei tumori: alcune sedi di tumore (vie aeree digestive superiori, polmone, stomaco, fegato in particolare) presentano un gradiente sociale molto intenso a sfavore dei meno istruiti in entrambi i sessi mentre altri (soprattutto i tumori femminili più frequenti come mammella, corpo utero e ovaio) hanno un gradiente inverso: questo fa sì che nel totale dei tumori emergano disuguaglianze di incidenza a sfavore dei maschi meno istruiti, mentre nel caso delle donne, soprattutto quelle giovani adulte, il bilanciamento tra sedi di tumore con gradiente sociale opposto fa sì che la media di tutte le sedi non presenti differenze sociali. Le disuguaglianze sociali maschili sono comparabili tra le due fasce di età, e sono presenti in misura modesta solo tra le donne anziane, perché in questo caso sono più frequenti le sedi tumorali che sono a svantaggio dei meno istruiti, come il tumore dello stomaco. Alcune variazioni geografiche meriteranno approfondimenti come il caso delle donne giovani adulte del cuneese con il più basso titolo di studio che hanno un 26% in più di rischio di ricovero per tumore rispetto alle laureate; o in provincia di Alessandria del 22% e 31% per donne rispettivamente con il diploma di scuola media ed elementare in confronto alle laureate.

    Tumore al polmone.

    Per quel che riguarda il tumore del polmone si evince che le disuguaglianze sociali si presentano quasi esclusivamente tra gli uomini e non tra le donne con delle eccezioni per il Piemonte e per la provincia di Torino dove le donne tra 30-64 anni in possesso del diploma di scuola superiore e di scuola media presentano un rischio di ricovero di più del doppio rispetto alle laureate. I risultati sono in gran parte spiegati dal modo e dai tempi con cui l'abitudine al fumo si è diffusa nei due generi negli anni precedenti, una storia a cui seguono con una logica latenza le variazioni di incidenza del tumore del polmone. Le disuguaglianze a sfavore dei meno istruiti tra gli uomini riflettono la più alta frequenza di fumatori maschili da tempo a sfavore dei meno istruiti; mentre tra le donne, seppur l'abitudine al fumo del tabacco si stia ormai diffondendo a sfavore delle meno istruite, l'incidenza del tumore del polmone è ancora fortemente influenzata dalla distribuzione sociale del tabacco dei decenni scorsi che era a sfavore delle donne in carriera.

    Ingressi al pronto soccorso.

    Infine i risultati per gli ingressi al PS con bianco ('non urgenza') e codice verde ('urgenza differibile') mostrano un gradiente sociale a sfavore dei soggetti meno istruiti praticamente in tutte le fasce di età, in entrambi i generi e in tutte le province del Piemonte. Ci sono delle eccezioni tra le donne ultra sessantacinquenni delle province di Vercelli e di Biella. Un'altra volta le disuguaglianze più pronunciate si ricavano tra gli uomini in età 30-64 con dei gradienti significativi e di forte intensità nelle province di Torino, Vercelli e Alessandria, in particolare i meno istruiti accedono al PS in modo per motivi non urgenti in misura più del doppio rispetto ai laureati. Dunque l'indicatore più diretto d'inappropriatezza dell'uso dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) ospedaliera, l'accesso non urgente in pronto soccorso, mostra forti disuguaglianze a sfavore delle persone meno istruite in entrambi i sessi e a tutte le età, una situazione attribuibile solo in parte alle differenze sociali di morbosità, ma soprattutto ad una effettiva vulnerabilità all'inappropriatezza.

     

    Conclusioni

    In conclusione queste analisi esplorative e preliminari servono a dimostrare che la procedura di arricchimento con variabili sociali dei dati dei sistemi informativi sanitari è in grado di rivelare fenomeni rilevanti per l'analisi dei rischi e dei bisogni attraverso lo studio delle disuguaglianze di incidenza, e fenomeni rilevanti per il governo del sistema sanitario come le riserve d'inappropriatezza nascoste tra le maglie del livello socioeconomico. Tutti fenomeni che all'ordinario monitoraggio dei LEA sarebbero sfuggiti.

     

    Bibliografia

    Cesaroni, G, Agabiti N, Forastiere F, Perucci CA. "Socioeconomic Differences in Stroke Incidence and Prognosis under a Universal Healthcare System". Stroke; a Journal of Cerebral Circulation 40, n. 8 (agosto 2009): 2812–19. doi:10.1161/STROKEAHA.108.542944.

    Costa G, Vannoni F, Landriscina T, Onorati R, Marinacci C. "Equità nell'ospedalizzazione". Monitor, 5° suppl. al n.24. Agenas, 2009. http://www.agenas.it/archivio_monitor.html u.a. 6/3/2014

    Pirani M, Schifano P, Agabiti N, Davoli M, Caranci N, Perucci CA. Potentially avoidable hospitalisation in Bologna, 1997-2000: temporal trend and differences by income level. Epidemiol Prev 2006 May-Jun;30(3):169-177.

    Spadea T, Zengarini N, Kunst A, Zanetti R, Rosso S, Costa G. "Cancer risk in relationship to different indicators of adult socioeconomic position in Turin, Italy." Cancer Causes Control. 2010 Jul;21(7):1117-30. doi: 10.1007/s10552-010-9539-0. Epub 2010 Mar 27. PMID: 20349125.

     

     

    Nota(1) Atlante di ricoveri del Piemonte 2011. Disponibile in http://www.regione.piemonte.it/sanita/cms2/epidemiologia/pubblicazioni.

    Copyright © 2018 Politiche Piemonte. Tutti i diritti riservati.