Il surplus di mortalità del 2015 ha a che fare con la crisi?

    di Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo. (Dipartimento di Scienze Cliniche e Biologiche, Università Torino), Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo. (Servizio di Epidemiologia di riferimento regionale, ASL TO3 Piemonte), Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo. (Servizio di Epidemiologia di riferimento regionale, ASL TO3 Piemonte, Dipartimento di Scienze Cliniche e Biologiche, Università Torino)

    Il surplus di mortalità 2015

    L'analisi dei dati Istat per il periodo gennaio-novembre 2015 evidenzia che in Italia si sono osservati 48.376 morti in più rispetto a quelli dello stesso periodo del 2014. Questo dato indica un surplus di mortalità dell'8,9%, che per il Piemonte è stato del 10,3% (4.635 decessi). Già in precedenza un autorevole demografo aveva suscitato allarme sulla stampa circa un eccesso di morti a livello nazionale di 11,3% riferito al periodo gennaio-agosto , commentando che un eccesso di tali dimensioni era paragonabile solo a quelli riscontrabili nei periodi bellici.

    L'articolo ha suscitato un dibattito mediatico in cui commentatori e politici hanno ipotizzato che il fenomeno fosse imputabile a diverse cause: crisi, invecchiamento, ondata di calore, influenza e calo della copertura vaccinale, inquinamento, tagli e controllo della spesa sanitaria.

    Le statistiche demografiche di altri Paesi europei hanno dimostrato che un fenomeno simile si è manifestato in Francia, Spagna, Inghilterra e Galles. Il confronto tra primo trimestre 2015 e analogo 2014 (unico periodo allora disponibile con dati comparabili tra i quattro paesi) mostrava eccessi rispettivamente del 16,1%, 16,5%, 18,3% di entità paragonabile a quello del 14,2% osservato in Italia. Gli eccessi si sarebbero mantenuti nei mesi successivi in tutti e tre gli altri paesi seppur con intensità variabile e mediamente inferiore a quella osservata in Italia.

    Questi picchi riscontrati nei primi tre mesi del 2015 suggerivano che una delle possibili cause dell'eccesso di mortalità fosse l'epidemia influenzale, dato coerente con quanto riportato nell'agenzia di sorveglianza europea euro MOMO e in quella francese . Anche in Italia l'epidemia influenzale del 2015 si era manifestata con una diffusione e severità maggiore, complice il calo della copertura vaccinale nella stagione 2014-2015 che negli ultrasessantacinquenni è stata di 48,6%, contro il 55,4% della stagione 2013-14 e l'emersione di nuovi ceppi.

    L'osservatorio epidemiologico piemontese ha voluto verificare con fonti informative indipendenti quale fosse stato l'impatto reale del fenomeno nella popolazione piemontese confrontando la mortalità del 2015 con quella della serie degli ultimi cinque anni.

     

    Cosa dicono le fonti informative piemontesi per lo studio della mortalità

    L'anagrafe degli assistiti del Servizio Sanitario Regionale (AURA)

    L'anagrafe degli assistiti della regione Piemonte (AURA - Archivio Unico Regionale degli Assistiti) è una fonte informativa alimentata dalle anagrafi comunali circa il movimento naturale della popolazione e contiene quindi il dato sull'esistenza in vita. Il vantaggio rispetto alla fonte delle statistiche demografiche Istat è che, essendo una fonte analitica e non aggregata, permette un'analisi per età e sesso e per ogni altra caratteristica demografica e sociale integrabile con la fonte anagrafica. Il confronto effettuato in passato tra i dati di mortalità della fonte AURA e quelli della fonte Istat non ha evidenziato differenze significative. La serie temporale bimestrale dei decessi tra il 2011 e il 2015 in Piemonte (Figura 1) mostra che la mortalità del 2015 è stata superiore dell'8.6% (4239 casi) rispetto allo stesso periodo del 2014. Tuttavia è da evidenziare che il 2014 presentava un anomalo calo del numero dei morti rispetto agli anni precedenti, nonostante l'invecchiamento della popolazione che ogni anno avrebbe dovuto aumentare il numero di anziani. Infatti, se si confronta la mortalità del 2015 con la mortalità media del 2011-2014, l'aumento risulta solo del 7.4% (3690 casi).

     

    Figura 1. Serie temporale dei decessi registrati in Aura in Piemonte per due fasce di età: fino ai 64 anni (totale dei due sessi) e sopra i 64 anni (due sessi separatamente).

    Alesina-Fig.1

    Fonte: AURA, Archivio Unico Regionale degli Assistiti, Piemonte

     

    L'anomala protezione del 2014 e gli eccessi del 2015 hanno riguardato tutte e due le fasce di età ma con particolare evidenza per gli ultrasessantacinquenni di entrambi i sessi. Nella popolazione anziana si sono osservati due picchi di mortalità nel 2015 uno invernale molto più pronunciato di quelli degli anni precedenti, soprattutto del 2014 e uno estivo esclusivo per il 2015.

    Il sistema di sorveglianza della mortalità giornaliera per le emergenze stagionali

    Il Dipartimento Tematico per l'Epidemiologia e la Salute Ambientale dell'Arpa Piemonte gestisce un sistema di sorveglianza della mortalità giornaliera nei capoluoghi di provincia per alimentare il meccanismo di allarme delle emergenze stagionali, in particolare delle ondate di calore. I dati sono ottenuti dal conteggio dei servizi cimiteriali degli otto comuni capoluogo di provincia della regione.

    Il rapporto definitivo relativo all'ondata di calore 2015 in Piemonte ha stimato che negli otto capoluoghi (un quarto della popolazione piemontese) si sarebbero verificati 468 morti in eccesso nel periodo giugno-agosto 2015 rispetto all'atteso in assenza di ondata di calore. Il dato è coerente con quanto previsto poiché nei capoluoghi risiede un quarto della popolazione regionale ed il numero di decessi attribuibili all'ondata di calore rilevato dall'ARPA corrisponde ad un quarto dei circa 1800 morti stimati in eccesso in tutta la regione.

    Il sistema informativo della mortalità intraospedaliera

    La valutazione dell'andamento temporale dei decessi in corso di ricovero può fornire una conferma indipendente di quanto rilevato dalle precedenti fonti. In Italia circa il 60% dei decessi avviene in ospedale e questa quota non cambia nel tempo. Inoltre le schede di dimissione ospedaliera riportano le cause di ricovero ed altri dati utili alla caratterizzazione della popolazione dei deceduti.

    Analizzando la serie temporale dei morti durante un ricovero tra il 2012 ed il 2015 in Piemonte si sono osservati nel 2015 eccessi simili a quelli osservati nelle altre fonti. Infatti nel periodo gennaio-ottobre 2015 si evidenzia un aumento di mortalità rispetto ai tre anni precedenti di 8,3% negli ultrasessantacinquenni in ambo i sessi, e di 9,3% e 3,1% rispettivamente tra gli uomini e le donne sotto i 65 anni. Anche nella serie temporale della mortalità intraospedaliera il 2014 mostra un anomalo calo dei decessi rispetto al 2012 ed al 2013. Le cause di ricovero più colpite dall'eccesso di mortalità del 2015 soprattutto tra gli anziani sono state le malattie infettive e le malattie respiratorie.

    I cambiamenti nella struttura demografica della popolazione: la generazione dei baby boomer del primo dopoguerra

    L'età ha giocato un ruolo importante nell'aumento del numero dei decessi. Infatti il numero di decessi tra gli anziani con 85 anni o più nel 2015 è stato del 15,6% superiore rispetto alla media 2011-2014, mentre per il resto delle fasce di età l'aumento è stato solo dell'1,4%. Questo fenomeno è legato in parte al progressivo invecchiamento della popolazione ma soprattutto agli effetti postumi della "ferita demografica" dei nati prima degli anni Trenta (figura 2). Infatti tra il 1917 ed il 1920 la forte denatalità dovuta al clima di insicurezza bellica e la maggiore mortalità attribuibile all'epidemia di influenza spagnola avevano compresso la numerosità della fascia di grandi anziani fino agli anni duemila. Invece dall'inizio degli anni duemiladieci hanno fatto ingresso in questa fascia di grandi anziani le generazioni di nascita del baby-boom del primo dopoguerra, facendo sì che nel 2015 vi fosse il 40% di ultranovantenni in più rispetto al 2009. Naturalmente in questa fascia di età si concentra la popolazione con maggiore fragilità, la cui mortalità è molto sensibile alle emergenze stagionali come l'epidemia influenzale o le ondate di freddo invernale o di caldo estivo.

     

    Figura 2. Decessi in Piemonte per leva di nascita (1910-1930) ed anno di morte

    Alesina-Fig.2

    Fonte: AURA, Archivio Unico Regionale degli Assistiti, Piemonte

     

    Infatti, proiettando i tassi di mortalità del 2011-2014 sulla popolazione del 2015 si stima che la percentuale dell'eccesso dovuta all'età sia del 79,0%.

     

    Conclusioni

    Coerentemente con quanto rilevato in Italia dalla fonte Istat e dal sistema di sorveglianza della mortalità giornaliera nei capoluoghi di regione , anche in Piemonte nel 2015 si è verificato un eccesso di mortalità rispetto al 2014, che per la prima volta ha fatto scendere di qualche mese la speranza di vita in Italia. Peraltro nel corso del 2014 si era manifestato un significativo calo del numero di decessi nel 2014 rispetto ai anni precedenti dovuto sia ad un inverno mite, sia ad una epidemia influenzale poco severa, sia ad una estate temperata.

    Mediante l'uso di modelli predittivi è stato inoltre possibile stabilire che l'unico eccesso di decessi statisticamente significativo nella serie temporale 2011-2015 in Piemonte si è verificato nell'estate 2015, come segnalato dal comunicato dell'ARPA Piemonte13 in relazione all'imponente e duratura ondata di calore occorsa nel mese di luglio. La fascia di età più colpita è stata quella degli ultrasessantacinquenni, in particolare se di stato socioeconomico più svantaggiato17.

    Tra le ipotesi avanzate per spiegare il surplus di mortalità, quella del crescente inquinamento atmosferico è la meno verosimile, dato che l'unico picco di mortalità statisticamente significativo risulta nel mese di luglio, il momento di minore inquinamento. Che l'eccesso di mortalità sia l'avanguardia di un più generale impatto sfavorevole sulla salute della crisi e delle misure di austerità sulla spesa sanitaria è un argomento non supportato dai dati: lo stesso fenomeno si è osservato in altri paesi europei meno colpiti dall'austerità, rimane difficile da spiegare perché la crisi e l'austerità avrebbero risparmiato la mortalità degli anni 2013 e 2014, gli anni più difficili per la congiuntura economica, e avrebbero colpito il 2015, anno in cui una timida ripresa aveva permesso alla spesa pubblica di limitare le conseguenze per la popolazione. La spiegazione più ragionevole è che il 2015 si è presentato con una combinazione particolarmente sfavorevole da un lato di due severe emergenze stagionali, una invernale con una importante epidemia influenzale e, soprattutto, una estiva con una eccezionale ondata di calore, dall'altro lato dell'ingresso tra i grandi anziani della numerosa generazione dei baby boomer del primo dopoguerra, fatto che ha allargato in modo mai visto prima la platea degli anziani più fragili agli effetti sulla mortalità delle ondate di calore. La cosiddetta "mietitura" dei fragili verificatasi con il surplus di mortalità del 2015 dovrebbe aver lasciato sopravvivere una popolazione di superanziani meno vulnerabile e più resistente al rischio nei mesi successivi; la controprova è data dal fatto che nei primi tre mesi del 2016 il numero di morti osservati è decisamente inferiore a quello dello stesso periodo dell'anno precedente (-12,2% in Piemonte, -12,7% in Italia).

    La storia di questo surplus di mortalità merita una considerazione aggiuntiva a proposito di sistemi di sorveglianza e comunicazione. E' curioso che un fenomeno così rilevante sia venuto all'attenzione del pubblico per una segnalazione di un demografo e non per un tempestivo riconoscimento da parte della sanità pubblica. Tempestività e qualità dei dati, e appropriati metodi di analisi dovrebbe permettere di stimare a priori gli eventi attesi per mettere all'attenzione solo le segnalazioni di allarme effettivamente giustificate.

    I sistemi di sorveglianza della salute in Italia sono adeguati ma mancano ancora di una regia nazionale e regionale che permetta di riconoscere ciò che è importante e degno di un approfondimento al fine di programmare azioni di risposta. La stessa regia dovrebbe assicurare una comunicazione al pubblico autorevole e coerente di quanto si rileva con i sistemi di sorveglianza al fine di limitare disorientamento e strumentalizzazioni.

     


     

     

     

    Nota(1) GC Blangiardo, Attenti ai morti, Avvenire.it, 11 dicembre 2015 (www.avvenire.it/Commenti/Pagine/attenti-ai-morti.aspx, 18-4-16).

    Nota(2) EuroMOMO network, Excess mortality among the elderly in European countries, December 2014 to February 2015., March 2015, Eurosurveillance 2015; Vol. 20, Issue 11 (www.eurosurveillance.org/images/dynamic/EE/V20N11/art21065.pdf, 18-4-16).

    Nota(3)   InVS, Grippe - Bilan de la saison 2014-2015, Invs.sante.fr, 22 maggio 2015 (http://www.invs.sante.fr/content/download/108367/386431/version/153/file/Bulletin_grippe_220515.pdf, 18-4-16).

    Nota(4)  ARPA Piemonte, L'ondata di calore estiva 2015 e il suo impatto sulla mortalità regionale. Dicembre 2015.

    Nota(5)  C. Cislaghi, G. Costa, A. Rosano, Una strage o solo un dato statistico? Il surplus di decessi nel 2015, Epidemiol Prev 2016; 40 (1): 9-11.

    Nota(6)  DEP Lazio. Ondate di calore ed effetti sulla salute. Estate 2015.

    Nota(7)  Costa G, Migliardi A, Alesina M, Bianco S. et al. L'eccesso di mortalità nel 2015, fatti e spiegazioni dei dati piemontesi. EpiCentro (www.epicentro.iss.it/problemi/mortalita/pdf/EccessoMortalità2015Piemonte.pdf, 18-4-2016).

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