L’evoluzione della mortalità “amenable” nelle ASL del Piemonte dal 1980 al 2011

    di Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo. (Università degli Studi di Padova - Scuola di Specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva), Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo. (Servizio Sovrazonale di Epidemiologia – ASL TO3 - Regione Piemonte), Alberto Amidei (Università degli Studi di Torino - Scuola di Specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva), Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo. (Servizio Sovrazonale di Epidemiologia – ASL TO3 - Regione Piemonte)

    La mortalità amenable come misura di impatto dell'assistenza sanitaria

    L'identificazione di gruppi di cause di morte "evitabili" come misura della qualità dei sistemi sanitari è stata introdotta circa quarant'anni fa. A partire dalle prime liste di cause di morte proposte negli anni settanta, sono state suggerite nuove classificazioni, fino alla recente adozione dell'indicatore della mortalità riconducibile ai servizi sanitari ("amenable mortality" AM), definita come "la somma dei decessi considerati prematuri, che non dovrebbero verificarsi in presenza di cure appropriate e tempestive"1.

    In altri termini, vengono considerati i decessi che si verificano entro un limite d'età (in genere 74 anni, ma variabile in base alle patologie), per cause per le quali esistono cure efficaci.

    La AM è ampiamente utilizzata per valutare e confrontare le performance dei sistemi sanitari tra diversi Paesi e regioni italiane2 e per valutare l'equità tra diversi gruppi di popolazione.

    Obiettivo di questo contributo è analizzare l'apporto della AM sull'andamento della mortalità generale negli ultimi 30 anni in Piemonte e valutare eventuali differenze intraregionali nelle performance del Sistema Sanitario.

     

    La mortalità amenable in Piemonte negli ultimi trent'anni

    Per questo scopo sono stati analizzati i dati di mortalità dei residenti piemontesi per gli anni 1980-2011, raccolti nell'archivio di mortalità per causa amministrato dall'Istat e disponibili alla rete regionale di epidemiologia tramite il competente ufficio regionale di statistica. Nell'archivio di base le cause di decesso sono codificate fino all'anno 2002 secondo la IX revisione della Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD-9) e per gli anni 2003 e 2006-2011 secondo la X revisione (ICD-10). Per gli anni 2004 e 2005 non è disponibile la classificazione per causa di morte (si dispone soltanto del dato di mortalità generale). Per gli scopi di questa analisi viene considerata la mortalità generale per tutte le cause e la "mortalità amenable", secondo la classificazione di Nolte e McKee1 (tabella 1), la più utilizzata a livello Europeo, nella popolazione di età 0-74 anni.

    Per ogni periodo triennale dal 1980 al 2011 sono stati calcolati i tassi standardizzati per età (ed i relativi intervalli di confidenza al 95%) di mortalità generale ed "amenable", per genere e per ASL di residenza. La standardizzazione ha utilizzato come riferimento la popolazione italiana del censimento 2001. Dai tassi standardizzati per ciascun periodo sono stati valutati il contributo della AM sulla mortalità totale e la riduzione di questo contributo nel tempo.

    Dal 1980 al 2011, la mortalità generale in Piemonte è più che dimezzata, passando, per le donne, da un tasso standardizzato di 425,8/100.000 (IC 95%: 430,6-421,1) a 205,5/100.000 (IC 95%: 208,6-202,4) e per gli uomini da 891,6/100.000 (IC95%: 899,1-884,1) a 390,7/100.000 (IC95%: 395,2-386,3).

    Il tasso standardizzato di AM in Piemonte era, nel triennio 1980-82, di 171,7/100.000 per le donne e di 256,2/100.000 per gli uomini, rappresentando il 40% della mortalità totale per le donne e il 28% per gli uomini. Anche questo tasso, come riportato in figura 1, si è decisamente abbassato lungo il corso del trentennio, riducendosi, nel triennio 2009-2011, a 66,3/100.000 per le donne e 82,8/100.000 per gli uomini.

    La AM si è ridotta maggiormente rispetto alla mortalità totale: la sua percentuale è calata infatti nell'ultimo triennio al 32% per le donne ed al 21% per gli uomini.

    Per quanto riguarda le singole ASL, nel primo triennio (1980-1982), la mortalità generale era superiore alla media piemontese nelle ASL TO3 e TO4 per entrambi i sessi e nelle ASL BI, NO, VC e VCO solamente per gli uomini. Le ASL virtuose in questo periodo erano AL, con una mortalità inferiore alla media per entrambi i sessi, e CN2, TO1-2, AT e AL per gli uomini. Nell'ultimo triennio, con la riduzione della mortalità generale, si sono anche appianate le differenze: tra le ASL con mortalità superiore alla media piemontese vi sono AL e VC per la mortalità femminile e BI e VCO per quella maschile. Solo per i maschi sono presenti ASL con tassi di mortalità significativamente inferiori alla media: TO5 e TO3. Le differenze di mortalità generale tra ASL sono molto più marcate fra gli uomini rispetto alle donne.

    Confrontando i due periodi si nota un miglioramento di alcune ASL, come la TO3, che tende verso la media regionale; mentre altre si assestano su valori tendenzialmente inferiori alla media, come le ASL TO1-2 e AT. Un peggioramento relativo si nota per l'ASL AL, mentre BI, VC e VCO rimangono costantemente su valori superiori alla media.

    Per quanto riguarda la AM, nel triennio 1980-1982 per le donne le ASL TO3 e TO4 presentavano un tasso significativamente superiore alla media, mentre CN2 e AL avevano un tasso inferiore alla media. Tra gli uomini le ASL BI, VC e VCO presentavano tassi superiori alla media, mentre valori significativamente inferiori erano presenti solo per AL.

    Nel triennio 2009-2011 nessuna ASL presenta tassi che si discostano significativamente dalla media piemontese. Per entrambi i sessi alcune ASL, come BI e TO4, presentano valori inferiori, mentre l'ASL AL, all'inizio degli anni '80 tra le più virtuose, presenta nell'ultimo triennio valori più alti.

     

    Zuanna-Fig.1

     

    Figura 1. Tassi standardizzati di mortalità amenable nelle singole ASL piemontesi e relativi intervalli di confidenza (IC95%). Uomini e donne, periodi 1980-1982 e 2009-2011.

     

    Discussione

    In Piemonte il tasso di AM è calato in modo costante dal 1980 al 2011, diminuendo del 61% tra le donne e del 68% tra gli uomini. Nell'arco di un trentennio anche il contributo di AM sul totale della mortalità è calato, per entrambi i sessi, di circa 8 punti percentuali. Questo potrebbe essere dovuto da un lato ad un effettivo miglioramento delle performance del sistema sanitario nella cura delle patologie considerate, dall'altro al fatto che l'indicatore della AM è dipendente dalla tecnologia del momento, che rende oggi evitabili, grazie a cure appropriate e tempestive, cause che non lo erano nel passato.

    È questo il caso delle malattie coronariche, che, per la loro elevata numerosità costituiscono una componente rilevante della AM; la mortalità per questa causa si è ridotta in Piemonte, tra il 1980 e il 2010, del 59% tra gli uomini e del 62% tra le donne, con differenze interne alla regione di un certo rilievo: la riduzione è stata maggiore nell'ASL TO1-2 (65% negli uomini e 69% nelle donne) contro, per esempio l'ASL VC (50% uomini e 43% nelle donne). Siccome circa il 40% di questo decremento della mortalità nel tempo è attribuibile a terapie che sono state introdotte negli anni, il peso delle nuove terapie nella riduzione della AM non è trascurabile. Riflessioni analoghe debbono essere fatte per altre importanti cause di morte incluse nella lista delle AM, quali alcuni tumori o le malattie cerebrovascolari.

    I tassi di mortalità generale non risultano omogenei a livello geografico, anche se nel tempo le differenze si sono ridotte. La mortalità "amenable" è calata nel tempo da tassi che si aggiravano tra 150 e 200/100.000 a tassi tra 60 e 70/100.000 in tutte le ASL, sia per gli uomini sia per le donne. Questi ultimi valori sono in linea con la media Italiana, il cui tasso medio risultava di 70/100.000 abitanti nel periodo 2006-20093.

    Il miglioramento è evidente ed è approdato a una maggiore uniformità nella AM tra ASL, con differenze non statisticamente significative. È possibile che la spiegazione delle differenze nella diminuzione della AM tra ASL risieda anche nelle diverse tempistiche e nella diversa modalità di introduzione di miglioramenti nei percorsi di prevenzione e cura delle patologie "amenable", meccanismi che vanno monitorati nel tempo per assicurare livelli uniformi di tutela sul territorio.

    In sintesi, si può affermare che la mortalità "amenable" sia un indicatore rapido e riassuntivo della qualità dell'assistenza erogata, utile per identificare e monitorare criticità, ma che non permette di prendere decisioni. Queste ultime non possono prescindere dall'analisi più dettagliata di singole cause di morte, ognuna delle quali può avere spiegazioni proprie. È dunque un buon strumento di monitoraggio, che permette di effettuare confronti fra aree territoriali e gruppi di popolazione differenti, ma richiede approfondimenti ulteriori.

    In conclusione, l'impatto della diminuzione di AM sulla mortalità generale in Piemonte è stato notevole, ma non sempre omogeneo tra le ASL. Nonostante si siano appianate, permangono lievi differenze intraregionali che testimoniamo la necessità e la possibilità di ulteriori miglioramenti nei percorsi di cura.

     

    Tabella 1. cause di morte considerate "amenable"

    Zuanna-Tab.1.

     

    Bibliografia

    (1) Nolte Ellen MM. Does healthcare save lives? Avoidable mortality revisited. London: The Nuffield Trust; 2004.

    (2) Nolte E, McKee M. Variations in amenable mortality--trends in 16 high-income nations. Health Policy 2011 Nov;103(1):47-52.

    (3) Fantini MP, Lenzi J, Franchino G, Raineri C, Domenighetti G, Ricciardi W, et al. Mortality amenable to health care services and health inequalities among Italian Regions. Epidemiol Prev 2014 Mar-Apr;38(2):100-107.

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