Le evidenze a supporto delle azioni del PASM

    di Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo. (Dors), Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo. (Dors) e Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo. (IRES Piemonte)

    Introduzione

    Come in tutte le discipline che riguardano la salute ed il benessere dell'uomo, anche nell'ambito della Salute mentale tutte le azioni di promozione, prevenzione, cura e riabilitazione dovrebbero essere orientate secondo l'approccio dell'evidence based medicine, ovvero "l'uso coscienzioso, esplicito e giudizioso delle migliori e più aggiornate prove di efficacia per prendere decisioni sulla assistenza dei pazienti.

    Applicare l'approccio EBM significa integrare l'esperienza clinica individuale con la migliore evidenza scientifica disponibile, reperita attraverso una ricerca sistematica" .

    Negli ultimi anni si è assistito, anche nel campo della salute mentale, a una notevole espansione delle conoscenze e a un conseguente massiccio incremento delle pubblicazioni scientifiche, che tuttavia non sempre - ed in molti casi solo occasionalmente - si è tradotto in un effettivo e tempestivo progresso e miglioramento della pratica assistenziale. Alla base di questa difficoltà si possono individuare molteplici fattori, tra i quali: (1) la tendenza alla sovrapproduzione di pubblicazioni, il che rende spesso difficile selezionare i contributi più rilevanti; (2) la scarsa conoscenza dei principi di epidemiologia clinica che dovrebbero guidare la valutazione di efficacia degli interventi; e (3) gli ostacoli di tipo economico, organizzativo e culturale al trasferimento nella pratica clinica dei risultati della ricerca .

    Purtroppo, a fronte di migliori dati di efficacia, stiamo assistendo ad un progressivo aumento delle problematiche che incidono sulla salute mentale dei singoli e delle comunità.

    A livello internazionale, tenendo conto di tale costante aumento della prevalenza dei disturbi mentali, nonché del carico di sofferenza e di disabilità associati e dei costi correlati, maggior attenzione per tale problematica è stata posta dagli organismi istituzionali. sservando solo gli ultimi anni, nel maggio 2012, la Sessantacinquesima Assemblea Mondiale della Sanità ha adottato la risoluzione WHA65.4 sul peso globale dei disturbi mentali e sulla necessità di una risposta globale coordinata da parte del settore della sanità e dei settori sociali in tutti i paesi: è stata posta l'assoluta esigenza dell'elaborazione di un Piano d'azione globale per la salute mentale, previa consultazione degli Stati membri, incentrato sui servizi, sulle politiche, sulla legislazione, sulla pianificazione, sulle strategie e sui programmi. Tale Piano, approvato nel maggio 2013 , ha validità per il periodo 2013-2020 e ha tra i principali obiettivi quello di rafforzare i sistemi informativi, le evidenze scientifiche e la ricerca per la salute mentale.

    L'Italia ha approvato il proprio Piano di azioni nazionale per la salute mentale nel gennaio 2013, individuando alcune aree ritenute prioritarie, sulle quali orientare progetti specifici che prevedano l'implementazione di percorsi di cura capaci di intercettare le attuali domande della popolazione e che contribuiscano a rinnovare l'organizzazione e l'integrazione dei servizi, le modalità di lavoro, i programmi clinici offerti. Il riferimento a implementare percorsi basati su prove di efficacia è costante in tutto il documento.

    Ad oggi possiamo constatare che, sebbene queste iniziative intergovernative abbiano avuto successo nel porre la salute mentale nell'agenda della salute pubblica di tutti i paesi, l'obiettivo è tutt'altro che raggiunto: sono infatti necessarie ulteriori azioni per tradurre questi documenti politici in prassi accessibili e basate sull'evidenza in tutti i territori.

    Un aspetto sicuramente problematico è che per i decisori, i responsabili delle politiche, gli operatori sanitari e le persone con problemi di salute mentale non sono ancora di facile accesso e consultazione fonti in grado di fornire in modo agile e tempestivo prove di efficacia relative agli interventi di promozione, prevenzione, cura e riabilitazione. Anche per far fronte a tale necessità è stato da poco inaugurato il Centro Cochrane per la salute mentale globale, con sede a Verona, che ha come mission principale proprio la creazione e diffusione di evidenze scientifiche in tale ambito.

     

    Le prove di efficacia e le azioni previste dal Piano di azione regionale per la Salute Mentale

    Una nuova, recente attenzione alle politiche per la salute mentale nella nostra Regione, ha portato, tra il resto, attraverso un percorso partecipato, alla redazione di un Piano d'azione per la salute mentale (PASM).

    Tale Piano comprende 20 azioni, distribuite nei seguenti ambiti: la governance delle politiche per la salute mentale, la lotta allo stigma, la prevenzione e la promozione della salute mentale, l'accessibilità dei servizi, la cura, la riabilitazione e il reinserimento socio lavorativo, la formazione e l'aggiornamento degli operatori.

    Il PASM si pone in linea con i documenti strategici internazionali (in particolare il Rapporto OMS 2004 - 2005 Promoting Mental Health, il Libro verde della Commissione Europea "Migliorare la salute mentale della popolazione", Health 2020" dell'OMS, Mental Health Action Plan 2013 – 2020),che, in modo univoco:

    • puntano su valori universali. In primis, l'equità, l'empowerment dei pazienti e l'efficacia di tutte le azioni;
    • auspicano che la salute mentale sia garantita a tutti, a fronte delle diseguaglianze ad oggi esistenti. (Si pensi ad esempio che il 76-85% delle persone con disturbo mentale grave non riceve alcun tipo di trattamento nei paesi a basso o medio reddito; nei paesi ad alto reddito la percentuale risulta del 35-50%);
    • privilegiano una metodologia di coinvolgimento attivo e partecipato degli utenti dei servizi.

    Le 20 azioni identificate nel PASM, ispirate a tali valori, tracciano la strada da perseguire in ogni ambito individuato. A fronte però della complessità del tema, dei contesti coinvolti, dei paradigmi culturali esistenti, sono necessari ulteriori specificazioni e aggiornamenti al fine di identificare gli strumenti più efficaci per raggiungere gli obiettivi prefissati.

    La declinazione nella pratica quotidiana dei principi sopra esposti, adottati dal PASM della Regione Piemonte, se da un lato ha consentito di delineare già oggi interventi efficaci in determinati contesti, dall'altra richiede ancora sforzi per individuare elementi di trasferibilità in contesti differenti e per garantire l'attuazione concreta, omogenea sul territorio e condivisa tra tutti gli attori coinvolti di quelle pratiche che hanno mostrato prove robuste di efficacia.

    Il lavoro di ricerca, selezione e valutazione della letteratura scientifica esistente, avviato e portato avanti da Ires e dal Centro di documentazione per la promozione della salute (DoRS) come accompagnamento e supporto al percorso di rinnovamento delle pratiche nell'ambito della salute mentale, ha come fine quello di reperire le prove di efficacia relative a interventi specifici. Sebbene non sia possibile in questa sede fornire le evidenze esistenti per ogni intervento citato nelle azioni identificate nel PASM, di seguito vengono riportati alcuni esempi in riferimento ad alcune azioni previste dal PASM stesso per le quali già esistono robuste evidenze di efficacia.

     

    L'attenzione alla prima infanzia

    Particolarmente importante è il tema della prima infanzia: tutti i documenti di livello nazionale ed internazionale sollecitano i decisori affinché nelle agende di sanità pubblica gli interventi verso questo periodo della vita siano prioritari. E' infatti ormai dimostrato che è nei primi anni di vita che si gioca il benessere e la realizzazione delle generazioni future.

    Sono stati condotti vari studi e prodotte alcune revisioni sistematiche circa l'efficacia degli interventi e delle politiche di protezione e promozione del benessere del bambino anche attraverso lo sviluppo delle competenze genitoriali. Dal punto di vista di un decisore pubblico, l'approccio che ha mostrato i migliori risultati di efficacia è definito "whole government approach", ovvero l'integrazione tra settore sanitario e altri settori: un'alleanza tra governo, amministrazioni locali e privato sociale per creare condizioni e ambienti di vita favorevoli (fattori che promuovono la salute degli adulti di riferimento - soprattutto per le famiglie che vivono in situazioni di svantaggio socio-economico - e uno sviluppo salutare dei bambini), nonché sviluppare e rafforzare le competenze / conoscenze genitoriali. E' utile sottolineare che tra gli interventi efficaci riferiti alla sfera socio-sanitaria e socio-educativa che rientrano in una strategia universale progressiva si annoverano le visite domiciliari, programmi adattati per genitori, per il personale dei nidi e della scuola dell'infanzia . E' universale l'accordo in merito al fatto che sia sempre più centrale il ruolo dei genitori in qualsiasi azione, programma di prevenzione e promozione rispetto a quello di esperti, formatori o educatori.

     

    Le pratiche innovative

    Altro esempio per il quale stanno emergendo buone evidenze di efficacia è il modello Open Dialogue (Dialogo Aperto) ideato dal finlandese Jaakko Seikkula. Infatti, da una recente rassegna pubblicata sulla rivista scientifica Science sui trattamenti psicoterapeutici efficaci per la schizofrenia, il modello Open Dialogue emerge come l'unico che possa vantare una percentuale di guarigione dell'81% e che dimostri efficacia nel dirigere la sintomatologia in una direzione non contraddistinta dalla cronicità. Tali risultati sembrano essere dovuti ad alcune peculiarità del modello finlandese, in particolare:

    - risposta di intervento immediata all'esordio della crisi psichiatrica (entro le 24 ore dalla richiesta);

    - focus dell'intervento sul sistema relazionale e non solo sulla persona con disturbo psichiatrico (gli esperti che intervengono per l'esordio psichiatrico mirano infatti sin da subito al coinvolgimento del soggetto, del suo contesto sociale allargato, ad esempio familiari, amici, vicini, ecc.);

    - non utilizzo dei farmaci neurolettici in tutti i casi in cui è possibile;

    - enfasi sui bisogni profondi di cui i sintomi si fanno portatori e ricerca dei significati soggettivi della crisi psichiatrica.

    A seguito dell'interesse suscitato anche nel nostro paese dai risultati degli studi sopra citati, e soprattutto in risposta al nuovo Piano Nazionale della Prevenzione 2014 – 2018 che inserisce tra i suoi obiettivi prioritari la salute mentale, assegnando alle strutture sanitarie preposte (Dipartimenti di Salute Mentale, Dipartimenti di Prevenzione, Servizi Territoriali) il compito di intervenire precocemente sui primi sintomi di crisi psichiatrica, il Centro Nazionale per il controllo e la prevenzione delle malattie, organo del Ministero della Salute, ha finanziato un progetto di sperimentazione che ha come obiettivo la valutazione della trasferibilità (prassi operativa e organizzativa) del modello Open dialogue nei Dipartimenti di Salute Mentale italiani. Il progetto, durato 24 mesi, è stato sperimentato a livello nazionale: oltre a Liguria, Marche, Lazio, Sicilia, anche l'ex ASL TO1 è stata sede di sperimentazione. Il progetto è terminato ed è in atto l'analisi dei risultati .

     

    L'importanza del coinvolgimento degli stakeholder

    A livello internazionale, organismi istituzionali, esperti e associazioni di vario livello sostengono l'importanza di coinvolgere in maniera sempre più forte e strutturata gli utenti e i familiari nelle politiche riguardanti la salute ed in particolare anche per quanto riguarda i servizi di salute mentale. Con la sigla ESP "Esperti per Esperienza" o UFE "Utenti o Familiari Esperti" vengono identificate quelle persone che avendo avuto in prima persona o avendo avuto un famigliare con problematiche di salute mentale, si offrono per affiancare i professionisti, all'interno dei servizi di presa in carico degli utenti.

    E' ovvio che tale riconoscimento richiede un "cambiamento culturale e operativo" nei professionisti sanitari in quanto gli utenti e i familiari da meri fruitori dei servizi, richiedenti / bisognosi di assistenza / cura /terapia diventano "portatori di un'esperienza" e di "competenze" acquisite sul campo e che dunque possono contribuire al miglioramento del servizio, oltre che facilitare il percorso di recovery dei cittadini.

    In Europa ci sono varie esperienze consolidate di coinvolgimento nei servizi degli Esperti per esperienza: di particolare interesse in Svizzera, l'iniziativa "EX-IN Bern, Experienced Involvement", ossia coinvolgimento di persone con esperienza diretta. L'obiettivo dell'associazione Ex-In Bern, composta di persone affette da disturbi psichici e specialisti in psichiatria, cure psichiatriche, formazione per adulti e reinserimento professionale, è quello di promuovere la partecipazione attiva delle persone affette da disturbi psichici e di rappresentare i loro interessi, a tutti i livelli, nel settore della sanità e della socialità. Ex-In Bern, sulla scia del progetto europeo Ex-In Europe in corso dal 2005, prevede di offrire una formazione continua e riconosciuta alle persone che soffrono di disturbi psichici, che hanno così la possibilità di trovare un impiego come "collaboratori o insegnanti in unità psichiatriche". È stato erogato un primo corso di formazione tra il 2010 e il 2012 dal Dipartimento sanità della Scuola universitaria professionale di Berna, che ha permesso agli studenti iscritti di ottenere il diploma in studi avanzati (DAS) in Experienced Involvement .

    La prima esperienza in Italia, ormai consolidata, è quella della rete Ufe (Utenti familiari esperti), attiva all'interno del Servizio di salute mentale dell'Asl di Trento. Questo tipo di azione rientra a pieno titolo tra le buone pratiche sociali di comunità e di psichiatria partecipata. Gli UFE sono gli utenti e familiari che dalla malattia e dal loro percorso di cura hanno maturato un "sapere esperienziale" e hanno sviluppato la capacità di trasmetterlo ad altre persone in difficoltà, attraverso vicinanza emotiva, fiducia e speranza: per tale motivo, operano all'interno dei servizi di salute mentale a fianco degli operatori professionali, di cui integrano le competenze. Gli UFE 'lavorano dentro' il sistema, fornendo, in modo strutturato e continuativo, delle prestazioni riconosciute; affiancano gli operatori (portatori di un "sapere tecnico"), ma non li sostituiscono, sono un valore aggiunto, migliorano il clima, favoriscono l'adesione ai trattamenti; infine, sono dei professionisti, 'esperti per esperienza' e sono riconosciuti e monetizzati dall'Azienda sanitaria triestina. A distanza di dieci anni dal loro avvio, oggi gli UFE sul territorio regionale sono più di quaranta, presenti in tutte le aree del Servizio, svolgendo varie attività (ad esempio prima accoglienza, risposta telefonica, area della crisi e della presa in carico nel tempo; circuito dell'abitare: presenza amicale quotidiana in reparto psichiatrico; accompagnamento in situazioni abitative difficili; facilitazione cicli di incontro con famiglie; garanti nei percorsi di cura condivisi; presenza nelle campagne sullo stigma; ecc.)

     

    Conclusioni

    In sintesi, il lavoro di ricerca e sintesi delle evidenze a supporto delle azioni messe in campo nell'ambito della salute mentale si pone quale strumento a supporto delle scelte che il decisore pubblico intende fare per il continuo miglioramento del benessere degli operatori e dei cittadini. La produzione di evidenze è in continuo aumento anche per quanto riguarda gli interventi, le pratiche, le modalità di presa in carico delle persone che sperimentano una problematica di salute mentale. E' anche questo indice di una sempre maggior attenzione ad un'area di fragilità per la quale ancora molto resta da fare affinché le persone possano in ogni luogo ed in ogni momento non solo ricevere gli interventi che hanno dimostrato di essere i più efficaci, ma innanzitutto possano godere dei fondamentali diritti dell'uomo.

     

    Bibliografia

    Seikkula J. Il dialogo aperto. L'approccio finlandese alle gravi crisi psichiatriche. Giovanni Fioriti Editore (a cura di Chiara Tarantino), 2014.

    Balter, M. (2014) Talking Back to Madness. Science, Vol. 343 no. 6176 pp. 1190-1193.

    Rosemberg W. BMJ 1995;310:1122-6.

     

     

     

     

     

    Nota(1) Rosemberg W. BMJ 1995;310:1122-6

    Nota(2) Istituto Superiore di Sanità. Progetto nazionale Salute mentale. A cura di Giovanni De Girolamo, Angelo Picardi, Gabriella Polidori e Pierluigi Morosini. Rapporti ISTISAN 00/12

    Nota(3)   World Health Organization. Mental health action plan 2013-2020. Geneva:WHO; 2013. Available from www.who.int/mental_health/publications/action_plan

    Nota(4)  A tal proposito si veda la scheda preparata dai ricercatori Dors: http://www.dors.it/documentazione/testo/201610/PolicyBrief_definitivo2016.pdfe

    Nota(6)  Per ulteriori approfondimenti, si veda: http://www.dors.it/page.php?idarticolo=210

    Nota(6) Per ulteriori approfondimenti: (https://www.ex-in-bern.ch/)



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